Enfoque diagnóstico

Anamnesis

• Una anamnesis precisa constituye un requisito previo necesario para el estudio de la etiología de una disnea. A pesar de que en la práctica corriente se realizan de entrada numerosas pruebas complementarias, la anamnesis puede ser suficiente para establecer el diagnóstico; define las características de esta disnea y precisa el contexto (antecedentes) de aparición.
  • Búsqueda de antecedentes pulmonares
    
    • Mediante la anamnesis, se precisan los antecedentes pulmonares, en particular los síntomas de una bronquitis crónica (expectoración y tos matutinas), la existencia de una enfermedad obstructiva crónica (EPOC) o de asma. Si el paciente jamás ha sido diagnosticado con certeza de asma, se deben descartar síntomas sugerentes del diagnóstico (tos nocturna, sibilancias, opresión torácica). Asimismo, conviene descartar tabaquismo, exposición laboral a contaminantes potencialmente responsables de enfermedades pulmonares (polvos orgánicos o minerales, sílice, amianto) y un contexto ambiental determinado (mohos en el domicilio, contacto con animales domésticos). Se deben buscar también antecedentes de toma de ciertos medicamentos con una potencial toxicidad pulmonar (anorexígenos, betabloqueantes, etc.).
  • Búsqueda de antecedentes cardiovasculares
    
    • La existencia de antecedentes de infarto de miocardio o de coronariopatía (bypass aortocoronario, angioplastia coronaria), de hipertensión arterial o de valvulopatía sugiere en primer lugar un origen cardíaco de la disnea. Por otra parte, ante la aparición de disnea aguda, conviene buscar factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (antecedentes tromboembólicos, cirugía o traumatismo coincidente con el inicio de los síntomas, encamamiento, neoplasia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa de los miembros inferiores, trombofilia conocida).
  • Búsqueda de otros elementos orientativos
    
    • Se debe buscar la existencia de un contexto determinado (inmunodepresión, trastornos de la deglución, etc.), en particular en caso de disnea febril. Por otra parte, un contexto de caída o de traumatismo obliga a descartar una fractura costal que pueda favorecer el empeoramiento de una patología respiratoria crónica.

Caracterización de la disnea

• Disnea aguda o disnea crónica
  
  • El carácter agudo de la disnea se define como su aparición en un período de unas horas o días, generalmente de forma brusca y empeoramiento rápido. En este caso, la disnea se asocia con frecuencia a otros signos o síntomas sugerentes de una patología específica.
    
  • Se define la disnea como crónica cuando es de varias semanas más de 4 a 8 semanas, a varios años de evolución. En este caso, a menudo es de aparición progresiva y empeoramiento lento. Se asocia entonces con frecuencia a una patología crónica subyacente, en particular cardíaca y/o pulmonar.
• Percepción de la disnea
  
  • La sensación de dificultad respiratoria percibida es subjetiva y puede ser descrita de varias maneras por el paciente. Se han identificado grandes marcos nosológicos relacionados con la fisiopatología de la disnea:
    • Percepción consciente del esfuerzo respiratorio (sense of respiratory effort): corresponde a una toma de consciencia por parte del paciente del esfuerzo necesario para respirar. Se describe sobre todo por pacientes con una alteración de la mecánica ventilatoria, casi siempre secundaria a una afectación obstructiva bronquial (EPOC o asma);
      
    • Opresión torácica (chest tightness): esta sensación está fundamentalmente ligada a la broncoconstricción. Se trata del síntoma más frecuentemente descrito en una crisis asmática;
    • Sensación de «sed de aire» (air hunger), que corresponde a un desequilibrio entre la orden motora y la amplitud de la ventilación producida. No es específica de ninguna patología;
    • Sensación de ahogo, que parece estar relacionada con un estímulo de los receptores vasculares pulmonares (fibra J) en los episodios de insuficiencia cardíaca.

Caracterización clínica

• Resulta también importante precisar las características clínicas de la disnea identificando los siguientes elementos:
  • La forma de inicio y la evolución: brusca o progresiva;
  • La existencia de episodios previos de disnea puede sugerir cuadros de edema agudo de pulmón en el paciente con insuficiencia cardíaca o crisis asmática en el paciente joven;
  • El carácter continuo o intermitente de la disnea;
  • Las circunstancias de aparición:
    • Aparición en reposo o con el esfuerzo (moderado o intenso),
    • Hora de aparición: empeoramiento nocturno de la disnea, la disnea paroxística nocturna: aunque es característica de la insuficiencia Cardiaca (IC), se puede dar también en el asma, EPOC y reflujo gastroesofágico (RGE) o aspiración. 
    • Influencia climática o estacional (por ejemplo, en el asma polínica);
  • los cambios ligados a la postura del cuerpo:
    • La ortopnea se define por la exacerbación de la disnea en decúbito y por su mejoría en posición sentada. Clásicamente se mide en función del número de almohadas que el paciente necesita para dormir. Se observa fundamentalmente en la insuficiencia cardíaca, la estenosis mitral y el asma grave,
    • La platipnea (o síndrome platipnea-ortodesoxia) es, en relación con las condiciones de aparición, lo opuesto a la ortopnea. Se define por una disnea y una hipoxemia posturales que empeoran en posición sentada y en ortostatismo, y mejoran de forma espectacular en decúbito dorsal. La disnea se suele acompañar de cianosis. Está casi siempre relacionada con un cortocircuito derecha-izquierda intracardíaco;
  • la forma ventilatoria determinada:
    • Disnea de Cheyne-Stokes, que se traduce por una sucesión de períodos de polipneas crecientes y seguidamente decrecientes, acompañadas por períodos de apnea que pueden durar varios minutos. Se observa en las afecciones neurológicas graves que implican a los centros respiratorios bulbares, así como en la insuficiencia cardíaca,
    • Disnea de Küssmaul, ligada casi siempre a una acidosis metabólica. Incluye cuatro etapas: una inspiración profunda seguida de una pausa respiratoria y, después, una espiración profunda seguida de nuevo de una pausa;
    • Aumento del trabajo de los músculos respiratorios accesorios. Los músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideos, trapecios y escalenos) trabajan más cuando los músculos intercostales externos y el diafragma no son suficientes para mantener una ventilación adecuada (disnea). Esto hace que se note el tiraje intercostal. Para estabilizar la cintura escapular, el enfermo puede apoyar sus extremidades superiores sobre una superficie rígida como el borde de la cama. En la insuficiencia respiratoria crónica, puede provocar una hipertrofia de los músculos respiratorios accesorios.
  • Los signos asociados, también de obligado descarte: palpitaciones, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, disfagia y disfonía, por ejemplo.

Cuantificación de la disnea

• Existen varias escalas para cuantificar de forma directa o indirecta la intensidad de la disnea. Estas escalas resultan sobre todo interesantes para las disneas crónicas, para valorar la repercusión en la vida cotidiana del paciente
• Escala de la New York Heart Association (NYHA)
  
  • Se utiliza principalmente en cardiología para valorar la repercusión de una disnea ligada a la insuficiencia cardíaca o a una enfermedad vascular pulmonar. Resulta, sin embargo, poco reproducible. Se distinguen cuatro clases en función de la repercusión de la disnea en la actividad física.
• Escala “modified Medical Research Council” (mMRC)
  
  • Se utiliza fundamentalmente en el seguimiento de las patologías pulmonares crónicas y se relaciona bien con la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos.