Tratamiento

Tratamiento de la diabetes mellitus

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• El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección de la hiperglicemia y de los demás factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabetológica, tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos orales) y el autocontrol; así como tratamiento agresivo de los demás factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia).

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Dieta

• Los principios de nutrición en el diabético son similares a los de la población general, aunque de cumplimiento más riguroso. Los objetivos de la dieta incluyen controlar la hiperglicemia, evitar las hipoglicemias, conseguir y mantener el normopeso (o al menos una pérdida significativa de peso). Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar una distribución concreta de los nutrientes, algunas recomendaciones
  son:
  • Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipoglicemias.
  • Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo índice glicémico.
  • Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol.
  • Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, así como también derivados lácteos.

Ejercicio

• La práctica de Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico combinado) de forma regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la cantidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35 años sedentarios que van a iniciar ejercicio físico intenso, considerar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
  
• Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio físico vigoroso o de resistencia serían la retinopatía diabética no proliferativa grave o retinopatía diabética proliferativa, y la neuropatía periférica grave.

Antidiabéticos orales

• El manejo más efectivo de la diabetes mellitus exige un enfoque interprofesional que involucre tanto modificaciones en el estilo de vida con dieta y ejercicio como terapias farmacológicas según sea necesario para cumplir con los objetivos glicémicos individualizados. Los profesionales de la salud debemos alentar a los pacientes a combinar modificaciones en el estilo de vida con agentes farmacológicos orales para un control glicémico óptimo, particularmente a medida que la diabetes mellitus tipo 2 progresa con la pérdida continua de la función de las células beta pancreáticas y la producción de insulina.
• Medicamentos hipoglicemiantes orales
  
  • Sulfonilureas (glipizida, gliburida, gliclazida, glimepirida)
  • Meglitinidas (repaglinida y nateglinida)
  • Biguanidas (metformina)
  • Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona)
  • Inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa, miglitol, voglibosa)
  • Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina, linagliptina, alogliptina)
  • Inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina y canagliflozina)
  • arGLP1 (análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1)
  • Cycloset (bromocriptina)

Biguanidas (metformina)

• No están generalmente indicados en la DM tipo 1.
• A pesar de llevar más de sesenta años utilizándose, los mecanismos por los que la metformina produce sus efectos antidiabéticos siguen siendo controvertidos. La metformina es el fármaco más prescrito para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Este fármaco, perteneciente a la familia de las biguanidas, actúa principalmente reduciendo la producción hepática de glucosa, que es la principal causa de la hiperglicemia en ayunas en los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. Además, la metformina también aumenta la captación de glucosa en el músculo, sin afectar la secreción de insulina, por lo que no produce hipoglicemias, y tampoco aumenta el peso. Asimismo, este fármaco ha mostrado beneficios reduciendo el riesgo de sufrir cáncer y compensando las complicaciones cardiovasculares asociadas a la diabetes.
• Si hasta ahora el hígado era considerado el órgano diana principal responsable de los efectos antidiabéticos de la metformina, diversos estudios aparecidos recientemente parecen indicar que la metformina también tendría acciones muy importantes en el intestino. La acción de la metformina en el intestino se ve favorecida por la acumulación de este fármaco en este órgano, donde alcanza concentraciones mucho más altas que en la sangre. Una vez alcanza el intestino, la metformina activa el consumo de glucosa como fuente de energía, así como la captación intestinal de glucosa de la circulación. Pero, además, la metformina también induce un aumento de la secreción del péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP-1 (glucagon-like peptide 1), según su abreviatura en inglés, una hormona de la familia de las incretinas producida por el intestino que reduce los niveles de glucosa a través de numerosas acciones. La mayoría de estos efectos de la metformina en el intestino, al igual que en el hígado y en otros órganos, son mediados por la activación de la proteína cinasa activada por AMP o AMPK (AMP-activated protein kinase), un sensor clave de los niveles de energía de las células. Tan importantes parecen ser estas acciones de la metformina en el intestino que algunos autores consideran que este fármaco requiere alcanzar este órgano para ser efectivo como antidiabético. Además tiene un impacto positivo a nivel de los vasos y el endotelio, los niveles de lípidos en plasma y posiblemente su acción anti inflamatoria.
• La presentación en nuestro pais son tabletas de 500 mg, 850 mg y 1000 mg. La dosis máxima recomendada para la formulación de metformina es de 3000 mg (1000 mg tres veces al día). Sin embargo, la dosis dependerá del paciente y la condición que se esté tratando. 
• La metformina se considera el fármaco de elección siempre que no existan contraindicaciones o intolerancia. Posteriormente de ser necesario se optimizará la terapia con otros antidiabéticos orales o insulina si persiste fuera de los objetivos de control de glicemia (HbA1c >6.5-7%). Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glicemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratándose con insulina. En cualquier caso, todos los pacientes precisan desde el diagnóstico de la enfermedad cambios en el estilo de vida, especialmente en medidas higiénico - dietéticas (dieta y ejercicio)
• Como con cualquier medicamento, puede haber riesgos y contraindicaciones asociados con el uso de metformina.
• Los efectos secundarios de la metformina son generalmente leves y temporales. Estos pueden incluir malestar estomacal, náuseas, diarrea, disminución del apetito y pérdida de peso. Algunos efectos secundarios menos comunes de la metformina pueden incluir deficiencia de vitamina B12, malestar general, debilidad muscular y cambios en el sabor del sentido del gusto. En raras ocasiones, la metformina puede causar una afección seria conocida como acidosis láctica.

Indicaciones de insulinoterapia

• Adultos con Diabétes Tipo 1
  
  • La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de insulina.
  • La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglicemia.
  • Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de grasas y proteínas y la actividad física prevista.
• Adultos con Diabetes Tipo 2
  • Si monoterapia no ha conseguido controlar HbA1c considerar agregar
    
    • iDDP4
    • Pioglitazona
    • Sulfonilurea
    • iSGLT2 o arGLP1
  • Si dual con metformina y otro fármaco oral no ha seguido controlar la HbA1c considere:
    
    • Triple terapia agregando un iDPP4, pioglitazona, SU o iSGLT2
    • Régimen basado en insulina
  • Si metformina esta contraindicado o no se tolera y la terapia dual no continua controlando la HbA1c considere iniciar insulinoterapia
    
    • Síntomas severos de poliuria, polidipsia y perdida de peso
    • Sospecha de LADA
    • Tras descompesación aguda (CAD y SHHNC)

Objetivos de control metabólico según la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)

• Glicemia basal 80-130 mg/dL.
• Glicemia postprandial <180 mg/dL.
• HbA1c <7%.
  • Individualizar según paciente:
    • <6,5% en pacientes jóvenes sin comorbilidades;
    • <8 - 8,5% en ancianos con comorbilidades, complicaciones crónicas, y/o expectativa de vida corta.
• No fumar.
• Normopeso: IMC <25 kg/m2.
• Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que en el resto de la población. En pacientes de alto riesgo cardiovascular o con enfermedad CV establecida, valorar TA <130/80 mmHg si puede conseguirse sin aumentar los efectos secundarios. En diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 (especialmente si hay proteinuria), diuréticos tiazídicos o calcioantagonistas dihidropiridínicos.
• Triglicéridos <150 mg/dL.
• HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres.
• LDL colesterol

Situaciones especiales

Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados

• Durante la hospitalización, la hiperglicemia en pacientes con o sin diabetes conocida supone un factor de mal pronóstico.
• El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización es la insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección, y deben evitarse las pautas de sólo corrección.
• En general se recomienda la retirada de los antidiabéticos orales, especialmente la metfomina (por el riesgo de acidosis láctica y toxicidad por contrastes) y las sulfonilureas (por el riesgo de hipoglicemias graves).
• Al alta deberá reanudarse la pauta de antidiabéticos previa al ingreso, ajustando el tratamiento en aquellos pacientes que tuvieran mal control glicémico antes de la hospitalización (HbA1c lejos de su objetivo).