Pares craneales

La pérdida del olfato se llama anosmia. Para explorar el olfato se tapa alternativamente uno y otro orificio de la nariz y se pide identificar olores cotidianos (tabaco, alcohol, un perfume, café, etc.). Existen baterías breves normalizadas de diversos aromas. Los fumadores tienen reducido el olfato. Otras personas lo pierden tras rinitis, hemorragias subaracnoideas o traumatismos craneales. La anosmia unilateral ocurre en los tumores (meningiomas) del propio bulbo olfatorio. En algunas enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer) se encuentra una anosmia precozmente. En la práctica ordinaria el examen de este nervio tiene muy poco interés.

• Nervio óptico (II) (solo sensitivo visión) Hay que valorar la agudeza visual, el campo visual, el fondo de ojo y la discriminación de colores. Para valorar la agudeza visual del paciente, usted debe utilizar una gráfica ocular de Snellen, si es posible. En una ubicación ideal a 6 m de distancia. Campos visuales (4 cuadrantes, con el brazo de distancia) probados por confrontación: movimientos de los dedos o estímulos de luz. 
• Se deben explorar las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño (lo mejor es señalar su diámetro aproximado en milímetros) y durante la provocación de los reflejos fotomotores y de acomodación (mirarse a la punta de la nariz o al dedo que se aproxima). En ambos casos se provoca la contracción de la pupila. 
• La exploración se debe hacer en un ambiente de luz tenue, y la linterna debe ser potente y de foco fino. Cuando se explora el reflejo fotomotor hay que evitar que el paciente mire a la linterna (que produciría el reflejo de acomodación). Hay que iluminar cada pupila por separado y observar que se contraen una (reflejo fotomotor directo) y otra (reflejo fotomotor consensual).

• Estos tres nervios craneales (III, IV y VI), se localizan en la fisura orbitaria superior, actúan de manera conjunta para controlar los movimientos extraoculares. El nervio motor ocular común controla las reacciones pupilares, la elevación del párpado superior y la mayor parte de los movimientos extraoculares. 
• Tamaño de la pupila (3 mm de diámetro) / forma / simetría, ptosis, alineación Acomodación (respuesta cercana o constricción en el intento de convergencia)
  cuando una luz brillante pasa del ojo no afectado al ojo afectado. Pupila de Argyll Robertson (se acomoda, pero no reacciona a la luz): signo de sífilis
  
• Párpados y órbitas Caída del párpado (ptosis). o protrusión anormal del ojo (proptosis)
  
• Las anomalías de los reflejos pupilares pueden deberse a lesiones del brazo aferente del reflejo (nervio óptico), del eferente (tercer par-porción parasimpática) o de su integración central en el mesencéfalo. Además, las pupilas pueden tener un tamaño o forma anormal por otras causas; por ejemplo, son irregulares después de traumatismos o cicatrices.

• El nervio trigémino controla los músculos de la masticación y tres divisiones sensitivas de la cara: oftálmica, maxila y mandibular. La parte sensitiva de este nervio también es responsable del relejo corneal junto con el nervio facial (VII par craneal) que controla la respuesta motora. Dado que el nervio trigémino presenta axones motores y sensitivos, usted debe valorar ambos aspectos de la inervación. Para valorar la función de este nervio, pida al paciente que apriete los dientes al tiempo que lleva a cabo la palpación de los músculos temporales y, después, de los músculos maseteros. Tiene que determinar la fuerza de la contracción muscular. Después, pídale al paciente que mueva la mandíbula a ambos lados. Si el paciente tiene dificultades para apretar la mandíbula o para moverla hacia los dos lados, presenta debilidad de los músculos masetero y pterigoideo lateral.
• La función sensitiva, pida al paciente que cierre los ojos y después utilice una torunda de algodón para tocar con suavidad diversas partes de la cara del paciente, en los dos lados. El paciente debe indicar cuándo percibe el roce del algodón sobre su piel. Para la valoración del relejo corneal pida al paciente que mire hacia arriba y a lo lejos. (si utiliza lentes de contacto es necesario retirarlas antes de esta prueba) ahora, aproxímese al paciente desde uno de sus lados, fuera de su línea de visión, evitando las pestañas, roce ligeramente su córnea (no solamente la conjuntiva) con una fina torunda de algodón.

• Este nervio realiza funciones motoras y sensitivas debido a que controla los movimientos faciales y los axones nerviosos gustativos que alcanzan los dos tercios anteriores de la lengua, al tiempo que también se ocupa de la sensibilidad del oído externo. La función motora se evalúa observando una serie de expresiones que pide al paciente que haga: elevar las cejas, cerrar los ojos apretados, arrugar la frente, fruncir el ceño, sonreír, enseñar los dientes, fruncir los labios para silbar e hinchar las mejillas. Observe si existen tics, movimientos faciales inusuales y asimetría de la expresión. Escuche el habla del paciente, y aprecie cualquier dificultad para pronunciar los sonidos labiales (b, m y p). La debilidad muscular se evidencia por la caída de un lado de la boca, el aplanamiento del pliegue nasolabial y la caída del párpado inferior.
• Si va a evaluar el gusto, una función sensitiva del VII y el IX pares craneales, debe tener disponibles las cuatro soluciones, aplicadores y una tarjeta que enumere los sabores (amargo, ácido, salado y dulce). Asegúrese de que el paciente no pueda ver las etiquetas de los viales.

• Este nervio se localiza en el conducto auditivo interno y controla la audición (división coclear) y el equilibrio (división vestibular). Para valorar la audición del paciente, debe valorar un oído cada ve; pida al paciente que tape uno de sus oídos con un dedo y, después, se coloca a una distancia de 60-120 cm y se tape la boca o pida al paciente que le mire a los ojos (para evitar que pueda leer sus labios). Ahora, minimice la intensidad de su voz y susurre suavemente palabras en el oído no ocluido del paciente.
• La valoración sistemática de los pares craneales no suele incluir pruebas específicas de la función vestibular del nervio acústico

• IX y X pares: nervios glosofaríngeo y vago. Se exploran clínicamente en la misma maniobra. Hacen falta un depresor de lengua y una torunda de algodón. En la paresia del IX par el velo del paladar del lado afectado está caído e hipotónico; al pedir al enfermo que diga «aaaah», la úvula y la pared posterior de la faringe se desvían al lado sano. Si se toca con la torunda el pilar posterior se provoca o no el reflejo nauseoso.

• Localizados en el agujero yugular (el IX y X par craneal), estos nervios controlan la deglución, el relejo nauseoso, la articulación de la palabra y la fonación. el nervio glosofaríngeo también es responsable del sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua; dado que muchas de las estructuras inervadas por estos nervios son comunes a ambos, usted los puede valorar de manera conjunta, es necesario escuchar la voz del paciente. ¿Es ronca (lo que indicaría una parálisis de las cuerdas vocales) o tiene un sonido nasal (lo que indicaría una parálisis del paladar)?; ¿tiene el paciente dificultades para la deglución por debilidad de la faringe o el paladar? pida al paciente que diga «ah» o que bostece, observando al mismo tiempo el movimiento del paladar blando y la faringe. normalmente, el paladar blando se eleva de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media y cada uno de los lados de la faringe posterior se desplaza en dirección medial, como si fuera una cortina. Anote cualquier asimetría o desviación de la úvula.
• A continuación, dígale al paciente que va a valorar su relejo nauseoso. pídale que abra la boca y utilice la punta de un aplicador largo de algodón para estimular la parte posterior de la faringe, a cada lado. Esta maniobra se debe realizar con suavidad para evitar el vómito del paciente. La valoración de la deglución se lleva a cabo mediante la observación de la posible disfagia del paciente mientras bebe agua. (esta prueba no se puede realizar si el paciente muestra una alteración del relejo nauseoso, ya que podría presentar una broncoaspiración.)

• Es puramente motor e inerva la porción superior del trapecio y el esternocleidomastoideo. Se explora pidiendo al enfermo que levante los hombros y que gire la cabeza contra resistencia.

• Inspeccione la lengua del paciente mientras está en reposo en el suelo de la boca y al protruirla. Pídale que mueva la lengua dentro y fuera de la boca, de un lado a otro, y que la ondule hacia arriba como si fuera a tocarse la nariz y hacia abajo como si fuera a lamerse el mentón.
• Pruebe la fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje la lengua contra la mejilla mientras aplica resistencia con un dedo índice. Cuando escuche el habla del paciente, no deberían ser evidentes problemas con los sonidos dentales (l, t, d, n). No es de esperar fasciculación, asimetría, atrofia ni desviación de la línea media.
• En las parálisis bilaterales, la lengua queda dentro de la boca y suele estar atrófica y con fasciculaciones. En las parálisis unilaterales, la lengua se desvía al lado parético al sacarla de la boca, y el borde del lado afectado puede ser atrófico y con fasciculaciones

• Este nervio actúa como una polea para mover los ojos hacia abajo y hacia la punta de la nariz. Para evaluar el nervio patético el paciente debe seguir con la mirada el dedo del médico o terapeuta, mientras éste lo mueve hacia abajo y hacia la nariz.

• El VIº par craneal controla el movimiento horizontal de los ojos. Para evaluar su función, pide al paciente que intente mirar hacia cada oreja, después que siga tus dedos a través de los seis campos cardinales de la mirada. Otra técnica sencilla que puede utilizar: con el dedo haz una X grande en el aire y luego dibuja una línea horizontal a través de ella.

• Cómo realizar un examen neurológico en 4 minutos, la versión completa en https://youtu.be/5zlSOPd1VpU