Otoscopía

Objetivo

• La otoscopia es el examen visual directo del conducto auditivo externo (CAE) y de la membrana timpánica (MT) Ha de ser sistemática y su objetivo es definir el carácter normal o patológico de las porciones externa y media del oído; sin generar molestias para el paciente. Para realizar este procedimiento se requiere de una adecuada iluminación y un espéculo auditivo (conos).
• El otoscopio de luz es el instrumento más utilizado por su facilidad de manejo y la buena imagen que proporciona. Dispone de una lupa de aumento, que permite observar con mayor precisión

Procedimiento

• Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las características del pabellón auricular y la entrada al CAE.
  
• Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona del pabellón hacia atrás y arriba En los niños pequeños la tracción debe realizarse hacia atrás y abajo.
  
• La introducción del otoscopio debe realizarse en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, se recomienda comenzar con el de mayor diámetro para una mejor imagen y una adecuada iluminación. Si el otoscopio seleccionado no penetra adecuadamente se va disminuyendo progresivamente su tamaño. Es importante cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero estuviese infectado.
  
• Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia el picor.
• Lo anterior se realiza con observación directa y sólo requiere de iluminación. Esta maniobra permite observar el estado de la piel y el lumen. La coloración normal de la piel es la habitual y a medida que nos profundizamos en el CAE es más pálida.
  
• Muchas veces logramos observar a simple vista todo el trayecto del CAE y la membrana timpánica al fondo, en otros pacientes esto puede ser más difícil porque el CAE puede tener mayor angulación o ser de lumen más angosto. Además, podemos encontrar folículos pilosos o cerumen en las paredes, lo que dificulta aún más la observación. En caso de encontrar cerumen en la periferia, este puede ser extraído con cucharilla en forma suave.
  
• La limpieza del CAE es un paso previo y fundamental, ya que con frecuencia el cerumen, secreciones, detritus epiteliales, etc., impiden la correcta visualización del tímpano.

Descripción del CAE

• Se debe describir la forma del canal, alteraciones de la piel que lo recubre, como edema, aumento de volumen difuso o localizado (forúnculo), erosiones, enrojecimiento, descamación, cuerpos extraños, tapón de cerumen, tumores, exostosis óseas y si existen detritus o secreciones diferentes al cerumen.
• Los hallazgos más frecuentemente encontrados en el CAE son cerumen, dermatitis y otorrea. La otorrea es una descarga líquida en el CAE, que puede ser hemática (otorragia), purulenta, serosa o acuosa. Si es de muy mal olor orienta a infección por germen atípico, mientras que si tiene manchas negras o hifas orienta a infección micótica. La otorrea puede ser por otitis externa u otitis media que a través de una perforación en la membrana timpánica drena hacia el CAE. Si es acuosa puede corresponder a LCR, en cuyo caso se denomina otorraquia.

Evaluación de la membrana timpánica

• Luego viene la evaluación de la membrana timpánica, para ello conviene dividirla en cuatro cuadrantes (anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior) Para ordenar la evaluación hay que tomar en consideración cuatro características importantes:
  
  1. Aspecto y coloración
     • Normalmente es translúcida, es decir, deja pasar parte de la luz, permitiendo la visualización de las estructuras subyacentes. Cuando está alterado no deja pasar nada de luz y se observa opaco. El tímpano normal tiene una coloración blanco nacarado, a veces, levemente enrojecido o ambarino y con algunos vasos sanguíneos. El llanto o maniobras de Valsalva aumentan esa coloración y también ingurgitan los vasos. Otoscopías con aspecto y coloración alterados
  2. Posición timpánica:
     
     • La forma normal de la membrana timpánica es levemente cónica teniendo como punto más profundo la zona en donde termina el mango del martillo  (umbo o depresión central del tímpano). La posición de la membrana puede ser normal, abombada o retraída.
  3. Movilidad timpánica (otoscopía neumática):
     
     • La movilidad es la capacidad de la membrana y mango del martillo de desplazar su posición en función de presiones positivas o negativas aplicadas en el CAE con un manguito de presión. La adecuada interpretación de las alteraciones de la movilidad y posición de la membrana timpánica permite tener una excelente sensibilidad y especificidad para diagnosticar derrame (líquido) al interior de la caja timpánica.
       
     • Para evaluar la movilidad, el otoscopio debe estar bien adosado a las paredes del CAE y disponer de un manguito manual de presión. Con este se insufla el CAE y se observa la movilidad de la membrana y del mango del martillo. Si está muy disminuida o es nula, es diagnóstico de derrame.
  4. Triángulo luminoso:
     
     • Este triángulo es un brillo de distribución coniforme sobre la membrana timpánica, que se origina a partir de la reflexión de la luz proveniente del otoscopio. Por la posición de la membrana se ubica en el cuadrante anteroinferior. En patología como otitis media aguda en donde la membrana timpánica está engrosada, opaca y abombada el cono luminoso puede desaparecer.