Objetivo y justificación
Objetivo
- Que el médico en formación conozca y realice la técnica adecuada de oftalmoscopia directa e identifique las características normales del fondo de ojo.
- Justificación
- La oftalmoscopia es una prueba que le permite a un profesional de la salud ver el interior del fondo de ojo y otras estructuras con un oftalmoscopio. Se lleva a cabo como parte de un examen de la vista completo y se puede realizar como parte de un examen físico de rutina. Es crucial en la determinación de la salud de la retina y el humor vítreo. Se utiliza para detectar y evaluar síntomas del desprendimiento de retina o enfermedades oculares como glaucoma. La oftalmoscopia también se puede hacer en caso de signos o síntomas de hipertensión arterial, diabetes u otras enfermedades que afectan los vasos sanguíneos.
Indicaciones de la oftalmoscopia directa
- Disminución de agudeza visual
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Cefalea
- Síntomas neurológicos agudos para descartar edema de papila
- Degeneración macular asociada a la edad
- Repercusión de otras enfermedades hematológicas, neurológicas
Fondo de ojo normal
- La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la retina y del disco óptico.
- La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro del examen físico de cada paciente.
- Para realizar el fondo de ojo se requiere un oftalmoscopio: instrumento pequeño que cuenta con una fuente luminosa constituido por un cabezal, cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro. A los lados, se encuentra el disco rotatorio (dial), que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen lentes positivas (convergentes) y negativas (divergentes). El dial gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla en la base del cabezal a través de la cual se ven los signos +/- o colores rojo para lentes negativas y verde para las positivas. Las primeras se usan en ojos hipermétropes o afáquicos y las segundas en ojos miópicos
- En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada
Técnica
- La exploración puede resultar algo molesta o fatigosa, por lo que se debe explicar previamente al paciente en qué consiste. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco de lentes (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.
Pedir al paciente que mire a un punto lejano. - El fondo de ojo (FO) derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendrá el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se configura el disco en 0, con luz blanca circular dirigida hacia el ojo del paciente; debe realizarse a 50 centímetros de distancia del ojo del paciente, llama la atención a unos 20 -15 cm la coloración rojo-anaranjada de la pupila, fenómeno que se observa mejor con midriasis y corresponde al rojo pupilar.
El examen físico del fondo de ojo
- Debe seguirse un orden en el estudio del fondo de ojo:
- Exploración de fondo de ojo; video original https://youtu.be/5e4R9oe14j4
Tiempo necesario para realizar la exploración
- Al igual que otras habilidades clínicas, el dominio de esta
está condicionado por la técnica adecuada y la práctica. Es importante la perseverancia ya que al principio puede no resultar fácil la visualización del fondo de ojo. Cuando se ha adquirido la destreza suficiente, puede realizarse en 5 o 10 minutos. Es conveniente realizar breves descansos para no cansar en exceso al paciente.
Este corresponde al reflejo de la luz incidente sobre la coroides porque la retina es trasparente, por lo mismo cualquier alteración en la trasparencia de las estructuras que atraviesa la luz producirá manchas, atenuación de la coloración o incluso pérdida del rojo pupilar. Ejemplos: - Córnea: leucomas corneales - Cristalino: cataratas - Vítreo: hemorragias vítreas. - Retina: grandes hemorragias, desprendimiento retinal, tumores (retinoblastoma).
Papila o disco óptico: es la parte visible del nervio óptico y en su valoración debe incluirse.
- Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical, de 1,5 mm de diámetro. Los tamaños y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en «diámetros de disco».
- Color: blanco-rosáceo, con una zona central blanquecina, que corresponde a la excavación fisiológica, es de tamaño variable no sobrepasando el 30% del diámetro papilar. Su tamaño sirve para controlar la evolución de algunas patologías que afectan al nervio óptico, sobre todo el glaucoma.
- Límites: netos, sobre todo en la zona temporal. Es frecuente observar pigmento a su alrededor.
Para su correcto examen es precisa una buena midriasis. El área de la mácula se localiza aproximadamente a dos «diámetros del disco», situada temporalmente a la papila. Su tamaño es de 1,5 mm y presenta una coloración más oscura que el resto de la retina. En su parte central existe una zona avascular de 0,5 mm de diámetro con una depresión llamada fóvea y destaca como un reflejo puntiforme. Cualquier lesión en esta área requiere una mayor atención.
La retina es trasparente, pero se ve de una coloración rosada pareja por el efecto de telón que ejerce el epitelio pigmentario sobre la rica trama vascular coroidea. Existen pacientes en los que este efecto telón es menor, por hipotrofia o atrofia del epitelio pigmentario (EP) lo que permite ver más o menos claramente la capa de grandes vasos coroideos, como ocurre en ojos seniles (fondo atigrado), en la alta miopía En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
La arteria central de la retina puede constituir un solo vaso central o ingresar al ojo en un número variable de troncos, que se consideran variantes anatómicas normales. Debemos seleccionar una rama y seguirla hacia la periferia. Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: temporal superior o inferior y nasal superior o inferior. Las arteriolas (son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las vénulas) son de color rojo brillante con un reflejo luminoso peculiar, las vénulas son más grandes y de color oscuro (son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada).
