Exploración del cuello

Posición y los movimientos del cuello

• El examen del cuello se hace con el paciente sentado y en hiperextensión leve.
  
• A continuación se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: anteflexión, dorsiflexión y rotación de la cabeza
  
• Es normal que sea simétrico y que no exista edema, tumoración o zonas de hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetrías, tumoraciones, hiperestesia o movimientos alterados.
  
• Ejemplos de diagnóstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede orientarnos sobre la patología: cuello alto y delgado (asténicos); cuello con aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de búfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por fármacos inhibidores de la proteasa viral).
  
• Asimetrías (tortícolis, tumoración en músculo esternocleidomastoideo). Flexión anterior alterada (meningitis, tetania, espondilitis, espondilo artrosis cervical).

Vasos sanguíneos

• De las yugulares observaremos si están ingurgitadas y para explorarlas es preciso que el enfermo esté sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón y palparlas para comprobar si existe pulso.
• Las carótidas habrá que inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, palpar para comprobar el ritmo y auscultarlas para descartar la existencia de soplos. Es anormal encontrar ingurgitación yugular, pulso venoso, pulsaciones carótidas exageradas o algún soplo carotídeo.
• Ejemplos de diagnóstico diferencial:
  • Ingurgitación yugular (insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico a tensión, trombosis).
  • Pulso venoso (lesiones válvula tricúspide).
  • Pulsaciones carótidas exageradas (insuficiencia aórtica, hipertiroidismo).
  • Soplo carotídeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el corazón).
  • Palpación dolorosa carótida (arteritis carótida).

Tráquea

• Observar y palpar la tráquea con el dedo pulgar a cada lado, situándola en la línea media. Compara el espacio existente entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo a cada lado. Al desplazarla lateralmente se nota una crepitación de la fricción con la columna.
  
• Normalmente es simetría. La desigualdad en el espacio entre tráquea y esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe haber crepitación con la fricción ni dolor a la palpación.
  
• Ejemplos de diagnóstico diferencial: tráquea desplazada (tumor, afectación patológica en el tórax, masa mediastínica, atelectasias, neumotórax a tensión).

Glándula tiroides

• El examen de la glándula tiroides requiere una palpación suave, dejando que los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpación podremos conocer el tamaño, forma, configuración, consistencia y sensibilidad de la glándula.
  
• Para una buena palpación debemos identificar previamente el cartílago tiroides, cricoides y la tráquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de agua y observamos como cartílago tiroides, cricoides y glándula tiroidea se elevan con la deglución y luego regresan a su posición. Con esta maniobra observamos la simetría.
  
• El tiroides se puede explorar de frente o por detrás del paciente. Para examinar el tiroides desde atrás se sienta al paciente en una silla con los músculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda desplazamos la tráquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del lóbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la tráquea a la izquierda y palpamos el lóbulo izquierdo. Los lóbulos deben de ser lisos, pequeños y estar libres de nódulos.
  
• La glándula debe elevarse ligeramente con la deglución, tener consistencia flexible y firme. Es anormal palparla agrandada. Una tiroides aumentada de tamaño se puede asociar a hipertiroidismo, hipotiroidismo o a un bocio simple o multinodular con un funcionamiento normal. Cuando está aumentada de tamaño auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares.
•  Además la tiroides puede aumentar de tamaño y alcanzar la cavidad torácica (bocio intratorácico). Si alcanza el tamaño suficiente, podría dificultar el flujo venoso de salida procedente de la cabeza y el cuello e incluso provocar un compromiso de las vías respiratorias altas o vascular. El signo de Pemberton se considera una maniobra útil pues es un hallazgo con alto valor semiológico. Su identificación temprana es relevante para la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo y oportuno. 

Ganglios linfáticos

• Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los dedos, haciendo un movimiento circular y aumentando progresivamente la presión. El médico debe situarse detrás del enfermo, que estará sentado y con la cabeza ligeramente flexionada para que la musculatura del cuello este relajada. Se seguirá una palpación de sistemática de los territorios ganglionares.
  • Inicialmente se explorará el hueco supraesternal, palpando la pared de la tráquea. A este nivel puede haber metástasis con tumor primario en pulmón, mama o aparato digestivo o masas por patología tiroidea, mediastínica o aneurismas.
  • Seguidamente se exploran los ganglios de la cadena yugular, palpando el esternocleidomastoideo entre el índice y el pulgar, de forma unilateral y con suavidad para evitar el masaje del seno carotídeo y no provocar un síncope.
  • A continuación se exploran los ganglios submandibulares a lo largo de la rama horizontal de la mandíbula, sin confundirlos con las glándulas salivares situadas en esa localización, y los submentonianos. Por último se palpan los ganglios cervicales, los auriculares y los supraclaviculares.
• A continuación, el examinador se pone de pie detrás del paciente y coloca los dedos en las fosas supraclaviculares mediales, hundidas en la clavícula y adyacentes a los músculos esternocleidomastoideos. Se solicitará al paciente que respire hondo mientras el examinador presiona profundamente hacia dentro y por detrás de las clavículas. Esto permite palpar cualquier adenopatía supraclavicular aumentada de tamaño cuando el paciente inspira. Los ganglios linfáticos palpables (Ganglio de Virchow asociado con cáncer gástrico) deben caracterizarse de acuerdo con la forma, tamaño, textura y movilidad.