La entrevista

El encuentro

• El encuentro siempre debe iniciarse con el saludo y la presentación. El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez de una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con la edad del sujeto, se debe ser empático y no antipático. A continuación, debe presentarse diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza dentro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nombre de la persona, si no lo sabía anteriormente o si aún esta no lo hubiese dicho. A partir de entonces, siempre se dirigirá a él o ella por su nombre. Es conveniente preguntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen, lo que ayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor empatía. Seguidamente, se deberá informar el propósito del encuentro Por ejemplo, “yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoy aquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo), como parte de su historia clínica.

Identificación del paciente

• Hola, buenos días , buenas tardes o buenas noches, soy la Dra o el Dr ......... y el día de hoy le voy a atender, por favor me indica su nombre, su edad y a que se dedica. ¿Con quién vive? ¿Cuál es el motivo de su consulta?
• Opcional: Si es Traído por Familiar: A quien me trae el día de hoy, por favor me indica el nombre, su edad y a que se dedica el/la paciente. ¿Con quién vive? ¿Cuál es el motivo de su consulta?

Motivo de consulta

• En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
• Dolor (ALICIA), Hemorragia digestiva alta y/o baja, Ictericia, Quemaduras, Politraumatismo, Masas palpables. Sangrados, Problemas Urinarios, perdida o ganancia de peso, sudoración en la noche, lesiones en la piel, disnea, dolor en el pecho, palpitaciones, edema, claudicación, etc...

Enfermedad actual o anamnesis próxima

• Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. Se investigan los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc. Para la elaboración de una buena anamnesis próxima se debe responder ¿Cuando empezó? ¿Como empezó? ¿Como ha evolucionado? ¿Que tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad actual? Y ¿Como se encuentra actualmente?

Dolor

• Dolor; para recordar todo aquello que hay que preguntar a un paciente cuando refiere un dolor, utilizamos una nemotecnia ALICIA, usada para recordar la semiología de dolor. El significado de ALICIA es el siguiente:
• Antecedentes, aparición o antigüedad.
  • La primera letra hace referencia a el tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor. La pregunta más común usada para obtener esta información es: ¿Desde cuándo le duele?, una semana, dos días, tres meses, un año, son respuestas que permiten al médico orientarse en el diagnóstico ya que permiten calcular el tiempo de evolución del padecimiento.
• Localización
  • ¿Dónde le duele? Saber el lugar dónde el paciente menciona sentir el dolor nos permite limitar el daño a un determinado número de órganos. Por ejemplo, si el dolor se localiza en el hipocondrio izquierdo, podríamos sospechar de un daño en el ángulo cólico derecho, estómago o bazo. Esto nos ayuda a reducir nuestros posibles diagnósticos. Para hacer un uso correcto de esta información es necesario tener el conocimiento necesario de anatomía y relaciones anatómicas. Los cuadrantes del abdomen y sus respectivos órganos se encuentran a continuación
• Intensidad
  • Desde un dolor casi imperceptible, que permite al paciente realizar todas sus actividades hasta uno incapacitante que lo postra en cama. La intensidad el dolor es, en la mayoría de los casos, un indicador de la gravedad. Es importante tener en cuenta que el umbral del dolor varía de persona a persona y que hay padecimientos en los cuales el dolor no es constante (como en un embarazo ectópico; la paciente refiere mucho dolor mientras el producto crece, pero cuando este rompe las trompas de Falopio, el dolor disminuye considerablemente). Para ayudar al paciente a cuantificar la intensidad, se utiliza la escala de Eva, en la cual se pregunta: Del 1 al 10 ¿qué tanto le duele? Si bien es bastante sencilla, resulta de gran ayuda en la práctica clínica. La escala es la siguiente:

• Características
  • El dolor puede ser opresivo (como en el caso de un infarto), lacerante, tipo cólico, etc. También puede ser superficial o profundo, pulsátil o constante. Todas estas descripciones orientan a el tipo de daño que origina el dolor.
• Irradiación
  • El dolor irradiado es aquel en el cual la estructura dañada afecta los nervios cercanos a ella. Estos nervios se dirigen alguna otra parte del cuerpo y, por lo tanto, un órgano o estructura sana, también siente dolor.
• Atenuantes y agravantes
  • Qué aumenta o qué disminuye el dolor. Desde la posición: de pie, de cúbito o en posición fetal. Algún alimento muy picante, muy condimentado o muy grasoso. Alguna actividad física tal como correr, cargar objetos pesados entre otras. Son muchas las causas de un aumento o disminución del dolor y todas ellas pueden indicar la naturaleza del mismo. Por ejemplo, los pacientes con colecistitis refieren un incremento del dolor posterior a la ingesta de un alimento rico en grasas, mientras que los que padecen de gastritis mencionan que el dolor se intensifica después de algún alimento muy ácido o picante.

Fiebre

• ¿Desde cuándo tiene fiebre? ¿La ha cuantificado? ¿Cuál ha sido la temperatura más alta? ¿Tomó algún antipirético? ¿Cuál y cuanto tomo o le dio? ¿Le bajó la fiebre por debajo de 37 grados? ¿Si no le bajó la temperatura, se mantiene en qué temperatura? ¿La ha tenido todos los días, o ha tenido días sin fiebre? La fiebre se acompaña de algún síntoma como: malestar, decaimiento, falta o ausencia de apetito, disminución del volumen urinario, ¿sed? Cursa con cefalea, dolor de garganta, tos, dificultad respiratoria, manchas en la piel, coloración de piel amarilla, morada, enrojecida o pálida, mal olor de orina, cambio de color de orina, deposiciones líquidas, cambio de color de heces, vómitos, dolor abdominal, masa abdominal, limitación de la marcha. ¿Ha perdido peso, presenta sudoración nocturna? ¿Consultó antes por esto? ¿Le indicaron algún tratamiento?

Vómitos

• ¿Desde cuándo los tiene? Cuántos vómitos por día ¿Tiene náuseas, arcadas o devuelve comida sin esfuerzo? ¿Qué relación tiene con la comida? Vomita al comer, al tiro; ¿o un tiempo después? ¿Vomita solo sólidos, o no tolera nada de lo que come o toma? ¿Cursa con dolor abdominal, diarrea, tos o fiebre? ¿Son de contenido alimentario, biliosos, acuosos, con heces, con sangre? ¿Presenta sed, disminución de volumen urinario, piel seca, hundimiento de ojos? Antecedente de caída, golpe en la cabeza, ingesta de medicamentos, introducción de alimentos nuevos, comida en la calle, consumo de alimentos crudos sin lavar, ¿comidas exóticas? ¿Ha consultado antes por esto? ¿Le indicaron algún tratamiento?

Diarreas

• ¿Desde cuándo los tiene? ¿Cuántas deposiciones tiene por día? Características: líquidas, semi líquidas o pastosas Las deposiciones son con sangre, con moco, con pus, con restos de alimentos (lientería), ¿nota cambio de olor o color de las heces?, presenta irritación perianal? ¿Presenta sed, ojos hundidos, boca seca, disminución del volumen urinario? Se acompaña de vómitos, ¿fiebre, dolor abdominal, masa abdominal, distensión abdominal? Hay alguien con iguales síntomas en casa, ha viajado recientemente, ha comido alimentos exóticas o comida en la calle, ¿alimentos crudos sin lavar? ¿Ha recibido antibióticos recientemente?

Tos

• ¿Desde cuándo tiene tos? ¿Fue de inicio gradual o de inicio súbito? ¿Es de predominio nocturno o es todo el día? ¿La tos es seca, con flema, como ladrido, perruna, disfónica, quíntosa, presenta estridor, gallito o ruido cuando toma aire, tiene piticos, silbidos en el pecho? ¿Presenta coloración morada de piel, rubicundez o vómitos con la tos? ¿Presenta ronquidos, coriza, fiebre? ¿Se acompaña de dificultad respiratoria, hundimiento de costillas? ¿Presenta somnolencia, hace pausas respiratorias? ¿Se cansa comiendo? ¿Rechaza el alimento? ¿Había consultado antes por esto? ¿Es crónico respiratorio en tratamiento con inhaladores? ¿De ser así, ha suspendido el tratamiento? ¿Hay contacto con alguien en casa con iguales síntomas? ¿Hay en casa algún adulto tosedor?

Disnea

• Inicio súbito, creciente en pocos minutos a pocas horas, acompañado de sibilancias, disnea de desarrollo en horas o días, asociado a fiebre y expectoración de secreciones. Acompañado de sibilancias en inspiración (estridor); dolor retroesternal; pleurodinia; expectoración de esputo; hemoptisis; debilidad muscular. ¿Ha consultado antes por esto? ¿Le indicaron algún tratamiento? ¿Cuál? ¿Cuánto?, ¿Hace cuánto? ¿Mejoró?