- La confección de una historia clínica con calidad, que ofrezca datos
confiables, no puede aprenderse de forma rápida y repentina, pues requiere de la adquisición de conocimientos teóricos y habilidades prácticas, tales como las siguientes:
- Aprender a entrevistar
- Aprender a examinar al paciente
- Habilidades en la redacción y adquisición del lenguaje técnico
- Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica
- Conceptos
El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al recuerdo) se divide en: anamnesis próxima y anamnesis remota; la primera, comprende el motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual, mientras que la segunda, incluye el resto del interrogatorio. El interrogatorio se basa en las técnicas de la entrevista médica y es requisito indispensable establecer una relación médico- paciente satisfactoria.
La semiología médica es la disciplina mediante la cual el estudiante de medicina adquiere conocimientos y habilidades para establecer una adecuada relación médico-paciente. Estudia el lenguaje específico de la profesión, la comunicación efectiva, las estrategias y técnicas indispensables para recoger los datos que permitirán elaborar una historia clínica integral, lograr los diagnósticos presuntivos de salud o enfermedad y solicitar los exámenes complementarios, si es necesario
- Es la manifestación subjetiva de la enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir sólo por el interrogatorio. Son ejemplos: el dolor y la disnea.
- Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar). Algunos signos pueden ser percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta.
- Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a diferentes etiologías. Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad.