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Insuficiencia cardíaca congestiva

Definición Insuficiencia cardiaca

  • Se puede definir la insuficiencia cardiaca (IC) como un síndrome clínico con síntomas típicos (disnea, fatiga, etc.) y signos (presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardiaca estructural y/o funcional, corroborados por niveles elevados de péptido natriurético y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. Esta definición surge como respuesta a la necesidad de un consenso universal de IC a propuesta de un comité de redacción compuesto por miembros de la Heart Failure Society of America, la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology (ESC) y la Japanese Heart Failure Society; esta nueva propuesta es asumida por la mayoría de sociedades científicas de cardiología. Es una definición de base clínica frente a la tradicional, que tenía un enfoque más fisiopatológico.

Insuficiencia cardiaca aguda

  • La insuficiencia cardíaca aguda es el empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca hasta el punto de que el paciente requiere intensificación de la terapia y tratamiento intravenoso. La insuficiencia cardíaca aguda puede ser dramática y de inicio rápido, como un edema pulmonar relámpago, o más gradual con el empeoramiento de los síntomas con el tiempo hasta que se alcanza un punto crítico de descompensación. Para aquellos con antecedentes de insuficiencia cardíaca preexistente, a menudo hay un desencadenante claro para la descompensación.

Causas y factores precipitantes

  • La causa más común es la enfermedad de las arterias coronarias. El tratamiento simultáneo de la hipertensión sistólica y diastólica de acuerdo con las pautas actuales reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca en aproximadamente un 50 %
  • Los factores precipitantes descompensan la situación circulatoria del paciente con IC, pudiendo acelerar la aparición de síntomas, en la mayoría de los casos sin haberse producido deterioro intrínseco en el corazón. 
  • Causas de insuficiencia cardíaca

Clasificación de la IC

  • Hay diversas formas de clasificar la IC pero la más práctica es la que se refiere al tipo de alteración funcional del músculo cardiaco, por tener implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes. Para ello es necesario determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que expresa la proporción de sangre que el ventrículo es capaz de expulsar en cada latido, habitualmente medida por ecocardiografía
  • La clasificación de la NYHA es una clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca y se basa en cuánto limitan los síntomas de los pacientes su actividad física y en qué medida la actividad física puede hacer que la persona se vuelva sintomática. La escala de calificación va desde el I hasta el más grave del grado IV donde el paciente es incapaz de realizar actividad física y presenta síntomas en reposo.
  • Las etapas ACC/AHA de la insuficiencia cardíaca se definen por el riesgo de insuficiencia cardíaca, la presencia de insuficiencia cardíaca activa y la presencia de una enfermedad cardíaca estructural. En general, cuanto mayor sea la clasificación, mayor será el tratamiento y las intervenciones que el paciente puede requerir. 
  • La insuficiencia cardíaca también puede clasificarse de acuerdo con el área afectada:
    • Insuficiencia cardíaca izquierda: resulta de anomalías en el lado izquierdo del corazón (ventrículo izquierdo, válvula aórtica, válvula mitral)
    • Insuficiencia cardíaca derecha: resulta de anomalías en el lado derecho del corazón (ventrículo derecho, válvula tricúspide, válvula pulmonar)
    • La insuficiencia cardíaca izquierda y derecha puede producirse al mismo tiempo.

¿Cómo diagnosticar la insuficiencia cardiaca?

  • Anamnesis: El paciente puede referir disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, astenia, anorexia, pérdida de peso, tos nocturna, fatigabilidad fácil, nicturia, dolor torácico o palpitaciones. De todos estos síntomas, la disnea y la fatigabilidad son quizás los más específicos de la IC, pues traducen los dos eventos fisiopatológicos principales: la congestión venosa por retención hidrosalina y la vasoconstricción periférica con déficit de riego sanguíneo a los músculos.
  • Exploración física: Podemos encontrar latido de la punta desplazado, lo que sugiere la presencia de cardiomegalia, ritmo de galope, soplos cardiacos, pulso irregular, ingurgitación yugular, hepatomegalia, crepitantes pulmonares, derrame pleural o edema en miembros inferiores.
  • Existen diversos criterios diagnósticos dentro de los más conocidos se encuentran los criterios de Framingham
    • Categoriza la importancia de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de IC
    • Sospecha de IC
      • 2 criterios mayores
      • 1 mayor y 2 menores

Examenes complementarios

  • En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad debe valorarse realizar las siguientes pruebas:
    • Análisis de sangre y orina: la analítica aporta información de dos tipos. Por una parte, la que nos orienta hacia determinados factores etiológicos o de descompensación de la enfermedad, y por otra, información sobre la repercusión de la IC y de su tratamiento en la situación hemodinámica y el balance hidrosalino. Debe incluir hemograma y bioquímica básica (glicemia, función renal, función hepática, perfil lipídico, iones, ferritina y proteinograma), hormonas tiroideas y sedimento urinario
    • Electrocardiograma (ECG): revela el ritmo cardiaco y la conducción eléctrica. También puede aportar información sobre crecimiento de cavidades o datos sugestivos de isquemia miocárdica
    • Ecocardiograma: es la prueba más útil y disponible para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de IC. Constituye una técnica no invasiva y segura que proporciona información muy fiable sobre la anatomía cardiaca, movilidad de las paredes, función sistólica y diastólica ventricular, función valvular y existencia o no de hipertensión pulmonar. 
    • Radiografía de tórax: es útil para detectar cardiomegalia, la presencia de congestión venosa pulmonar con tres patrones de presentación las líneas de Kerley A, B y C o derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infección pulmonar que podría causar o contribuir a la disnea. 
    • Péptidos natriuréticos (PN): constituyen una herramienta para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes con sospecha de IC o con IC establecida.

Terminología

  • IC nueva (de novo): puede aparecer en fase aguda (por ejemplo, en el seno de un infarto agudo de miocardio) o en fase subaguda (gradual) en pacientes con miocardiopatía dilatada que frecuentemente tienen síntomas durante semanas o meses antes de que se confirme el diagnóstico. Aunque los síntomas y signos de IC desaparezcan, la disfunción cardiaca subyacente puede permanecer y los pacientes seguirían en riesgo de descompensación recurrente.
  • IC aguda: se define como el rápido inicio o cambio de los síntomas y signos de la IC, requiere tratamiento inmediato y suele conllevar hospitalización urgente. Se utiliza para designar a la IC de novo o a la descompensación de la IC crónica.
  • IC crónica: se refiere a los pacientes que han tenido un diagnóstico establecido de IC o que tienen un inicio más gradual de los síntomas. Si la IC crónica se deteriora, ya sea de forma repentina o lenta, el episodio puede describirse como IC descompensada.
  • IC estable: si los signos y síntomas en un paciente con IC en tratamiento no han cambiado durante el último mes.
  • IC descompensada: si la IC crónica estable se deteriora podemos decir que el paciente sufre una descompensación. Este evento puede ocurrir de forma lenta o repentina, suele ser necesaria la hospitalización del paciente y es un acontecimiento de importancia pronóstica.
  • IC inestable: es la IC de grado IV cuyos síntomas no ceden con el tratamiento habitual y cursa con hipotensión, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares. Mas adecuado parece el término “persistente”. La IC inestable puede ser reversible o refractaria. Antes de aceptar que se trata de una IC refractaria debemos asegurarnos de que se han corregido todos los factores etiológicos y se ha hecho un intento de compensar la IC con un
    tratamiento agresivo hospitalario.
  • IC refractaria: es la IC irreversible que no se controla con el tratamiento médico habitual y requiere ciertas alternativas terapéuticas, como el empleo de fármacos inotrópicos intravenosos, trasplante cardiaco (TC) o técnicas alternativas (cirugía, marcapasos, etc.).
  • IC terminal: suele tratarse de pacientes en clase funcional IV de la NYHA con mala respuesta al tratamiento convencional, con deterioro importante de la calidad de vida, gran malestar y continuas hospitalizaciones en los meses previos.

  • Arritmia
  • Síndrome coronario agudo (SCA)
  • Infección
  • Empeoramiento de la hipertensión (es decir, crisis hipertensiva)
  • No adherencia a la medicación
  • Estenosis aguda de la arteria renal
  • Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Miocardiopatía por estrés
  • Enfermedad de las arterias coronarias (EAC)
  • Trastornos del tejido conectivo (es decir, artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico)
  • Trastornos endocrinos (es decir, diabetes mellitus, trastornos de la función tiroidea, deficiencia de la hormona del crecimiento)
  • Hipertensión arterial
  • Condiciones de alto rendimiento (es decir, anemia, enfermedad de Paget)
  • Enfermedad cardíaca valvular
  • Causas metabólicas (es decir, obesidad)
  • Miocarditis (es decir, secundaria a VIH/SIDA, medicamentos o virus)
  • Trastornos infiltrativos (es decir, amiloidosis, sarcoidosis)
  • Miocardiopatía periparto Miocardiopatía por estrés
  • Medicamentos (es decir, anfetaminas, esteroides anabólicos)
  • Miocardiopatía inducida por taquicardia
  • Toxinas (es decir, cocaína, alcohol)
  • Deficiencia nutricional (es decir, deficiencia de L-carnitina, tiamina)
  • Estadio A: identifica a los pacientes en riesgo de desarrollar IC , pero sin síntomas o signos actuales ni evidencia estructural o de biomarcadores de enfermedad cardiaca. Permite dirigir nuestro esfuerzo hacia la prevención de la IC en pacientes de riesgo, como diabéticos o hipertensos, entre otros.
  • Estadio B: pacientes sin síntomas o signos actuales o previos de insuficiencia cardiaca (pre IC), pero con evidencia de enfermedad cardiaca estructural o función cardiaca anormal o niveles elevados de péptidos natriuréticos.
  • Estadio C: pacientes con IC sintomática o con signos causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional.
  • Estadio D: pacientes con síntomas graves en reposo, refractarios al tratamiento adecuado con hospitalizaciones recurrentes que requieren estrategias de tratamiento avanzadas y especializadas. Se propone la denominación de IC avanzada .
  • El fenómeno primario es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contráctil. La FEVI está disminuida (<40%). Habitualmente se acompaña de dilatación de las cavidades cardiacas (cardiomegalia). El valor de la FEVI tiene un importante valor pronóstico, ya que cuanto más baja, menor es el índice de supervivencia.
  • Existe una dificultad en el llenado ventricular por anomalías de la distensibilidad o de la relajación, permaneciendo conservada la función sistólica (FEVI ≥ 50%)
  • Antes llamada en rango medio. La FEVI está en el intervalo 40 - 49% Los análisis retrospectivos de ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes con IC, que incluyeron pacientes con FEVI en el rango 40 - 50%, sugieren que pueden beneficiarse de tratamientos similares a aquellos con FEVI ≤ 40%
  • Antes llamada en rango medio. La FEVI está en el intervalo 40 - 49% Los análisis retrospectivos de ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes con IC, que incluyeron pacientes con FEVI en el rango 40 - 50%, sugieren que pueden beneficiarse de tratamientos similares a aquellos con FEVI ≤ 40%
  • Se define como IC sintomática que incluye una FEVI basal de ≤ 40%, un aumento ≥ 10% de la FEVI basal y una segunda medición de FEVI > 40%. Esta designación distingue a los pacientes con FE previa severamente reducida de aquellos con solo reducciones leves al inicio del estudio y ofrece una sensación de trayectoria de la enfermedad. Propuesta en el nuevo consenso.
  • Los péptidos natriuréticos son neurohormonas oligopeptídicas que participan en la regulación del metabolismo hidrosódico y el mantenimiento de la homeostasis del sistema cardiovascular. Los cardiomiocitos, en respuesta a un aumento de su tensión al incrementarse la precarga o la poscarga, secretan el péptido natriurético auricular (atrial natriuretic peptide, ANP) y el péptido natriurético tipo B (brain natriuretic peptide, BNP)
  • El Índice cardiotorácico indica el tamaño del corazón según la relación del diámetro transverso torácico con el diámetro transverso cardiaco, cuyo valor normal 0,50; cuando es mayor de 0,50 indicaría agrandamiento cardíaco.
  • Se traza una raya vertical que pasa por la linea media (apofisis espinosas de los cuerpos vertebrales) y el segmento A se mide del borde mas externo del perfil derecho de la linea media. El segmento B del borde mas externo del perfil izquierdo a la lineamedia. El segmento C o diametro tranverso mayor del tórax se mide del borde interno de ambas paredes laterales del tórax

  • Las líneas de Kerley representan un signo radiológico presente en radiografías de tórax en pacientes con engrosamiento septal pulmonar. Fueron descritas por primera vez en 1933, por Sir Peter James Kerley, un eminente radiólogo inglés; fruto de observación científica rigurosa en una época con limitados recursos tecnológicos. Con tres patrones de presentación (A, B y C); mediante correlación histopatológica se determinó que correspondían a engrosamiento del tejido conectivo septal en su distinta disposición en el tejido pulmonar. Hoy en día son un signo plenamente vigente y de gran utilidad clínica en pacientes estudiados con radiografía simple de tórax con sospecha de edema pulmonar cardiogénico.

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