Angor pectoris

Etiologia

• El dolor torácico puede deberse a causas no cardíacas, cardiopatía no isquémica y, por último, cardiopatía isquémica. 
  • Las causas no cardíacas incluyen enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar, causas musculoesqueléticas y ataques de ansiedad/pánico. 
  • Las causas cardíacas no isquémicas incluyen la enfermedad pericárdica. Se acepta ampliamente que la etiología del dolor torácico causado por la isquemia cardíaca se debe a la aterosclerosis de las arterias coronarias y al vasoespasmo coronario. Esta condición conduce a un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio.
  • Causas cardíacas isquémicas las cuales pueden ser:
    • Angina estable , el aumento de la demanda solo ocurre con el esfuerzo 
    • Angina inestable, también ocurre en reposo. El aumento de la demanda miocárdica de oxígeno debido al ejercicio se debe principalmente al aumento de la frecuencia cardíaca, el aumento de la presión arterial y el aumento de la contractilidad miocárdica, entre otros factores. En condiciones fisiológicas cardíacas normales, el aumento de la demanda de oxígeno que ocurre con el esfuerzo va seguido de vasodilatación coronaria, pero en casos de aterosclerosis de las arterias coronarias, esta función se ve impedida y se produce isquemia y dolor torácico.
    • Angina  vasoespástica, también conocida como angina variante o angina de Prinzmetal, al igual que la angina estable, también ocurre en reposo, pero no está relacionada con la aterosclerosis coronaria.

Epidemiología

• La incidencia es de 2-4/1000, y la prevalencia es de 20-40/1000. Suele aparecer después de los 40 años en hombres y 50 años en mujeres. La incidencia de la angina de pecho en los estudios de población aumenta con la edad en ambos sexos (5-7 % y 10-12 % de las mujeres y 4-7 % y 12-14 % de los hombres de 45-64 y 65-84 años respectivamente).
• Los factores de riesgo:
  • Modificables para la angina incluyen hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo actual o pasado, diabetes mellitus, obesidad/síndrome metabólico. El aumento del IMC es un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria (EAC). 
  • No modificables incluyen edad avanzada, sexo masculino, antecedentes familiares de CAD y origen étnico.

Fisiopatología

• El corazón depende del suministro adecuado de oxígeno para la producción de energía para apoyar la contractilidad. En el síndrome anginoso ocurre por lo general por disminución relativa de aporte miocárdico de oxígeno frente al esfuerzo o por obstrucción ateromatosa del flujo coronario. Una obstrucción estable en el tiempo suele provocar síntomas (angina). Para la angina estable, este cambio en el suministro de oxígeno requiere un desencadenante que provocaría un desajuste metabólico: ejercicio, estrés y baja temperatura.
• También puede existir un evento agudo en que una placa estable se rompe y conduce a una obstrucción total del flujo coronario, lo cual se denomina “accidente de placa”. A nivel celular, la isquemia provoca un aumento de la glucólisis anaeróbica. Esto aumenta los niveles de hidrógeno, potasio y lactato en el retorno venoso del área isquémica o afectada del miocardio. Los iones de hidrógeno compiten con los iones de calcio causando hipocinesia/acinesia del área afectada.
  
• Entre otras causas de síndrome anginoso se encuentran la anemia severa, miocardiopatías, arritmias, angina microvascular, vasoespasmo coronario y consumo de sustancias (por ejemplo, cocaína).

Presentación clínica

• Anamnesis
  • Muy importante las CARACTERÍSTICAS del dolor
• El síndrome anginoso puede ocurrir de forma crónica o aguda.
  
  • Angina estable: corresponde a la presentación crónica de la angina de pecho. El cuadro clásico se caracteriza por un dolor localizado en región esternal media o baja (retroesternal) o bien en la cara anterior del hemitórax izquierdo (precordial), irradiado a cuello, brazo izquierdo o derecho, mandíbula, dorso o epigastrio, de carácter opresivo, asfixiante o de aplastamiento (casi nunca agudo o punzante), de intensidad baja a mediana. Lo más relevante en la angina estable es que el dolor es desencadenado por esfuerzo y dura pocos minutos (hasta 30 minutos), cediendo con reposo o con el uso de nitritos.
    
  • Síndrome coronario agudo: comprende los conceptos de angina inestable e infarto agudo del miocardio. Se diferencia del anterior en general principalmente por aparecer en reposo o con un esfuerzo menor al que se desencadena habitualmente la angina estable en el paciente, y durar más de 30 minutos. Este dolor así descrito suele denominarse “dolor coronario típico”, con la precaución de que pacientes con dolores diferentes pueden también presentar patología coronaria (“dolor coronario atípico”). Puede estar acompañado de síntomas neurovegetativos (palpitaciones, sudoración, palidez, náuseas) y sensación de muerte inminente. Puede aparecer en pacientes sin o con antecedentes de angina estable; en los que tienen el antecedente puede presentar una intensidad mayor a la habitual, una irradiación distinta o bien un carácter diferente. Ninguna de estas características son categóricas para el diagnóstico de síndrome coronario agudo, como sí lo son los desencadenantes y la duración.

Examen físico

• Un examen físico puede ser anodino; sin embargo, el paciente puede parecer incómodo o ansioso. Él o ella puede estar diaforético o agarrándose el pecho. Los signos vitales pueden ser normales o revelar taquicardia y taquipnea con mayor frecuencia.
  • En general la angina estable no presenta signos acompañantes. En cambio, el síndrome coronario agudo puede acompañarse de signos de hipoperfusión periférica (compromiso de conciencia, oliguria, llene capilar lento), taquipnea, taqui o bradicardia, sudoración, palidez, soplos, 4° ruido cardíaco y signos de congestión pulmonar (disnea, crepitaciones y a veces sibilancias).
  • Qué examinar: En todo paciente que se presenta con un síndrome anginoso, debe comenzarse tomando signos vitales y buscando los signos descritos en el examen general, además de realizar un cuidadoso examen cardiológico y pulmonar. En un paciente que consulta por dolor torácico, aun cuando las características de su dolor no sean claramente coronarias, corresponde proseguir el estudio con un electrocardiograma.
    Cómo identificarla:
    • Hallazgos positivos: Dolor típico, en un contexto de factores de riesgo cardiovascular. Si se sospecha un síndrome coronario agudo, requiere confirmación urgente con electrocardiograma y biomarcadores de daño miocárdico (creatin-quinasa [CK] con su fracción miocárdica [CK-MB], troponinas).
      
    • Hallazgos negativos: El examen físico puede ser normal, incluso en pacientes con síndrome coronario agudo.

Diagnostico diferencial

• El diagnóstico diferencial de la angina se puede dividir en sistemas corporales:
  • Gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, úlcera péptica 
    
  • Pulmonar: neumotórax, neumonía, embolismo pulmonar
    
  • Musculoesquelético: costocondritis, lesión de costillas, espasmo muscular, lesión de la pared torácica
    
  • Psiquiátrico: ataque de pánico, ansiedad generalizada
    
  • Cardíaco no isquémico: pericarditis, miocarditis
    
  • Vascular: disección aórtica