Inspección
- Lo primero que se debe explorar es la apariencia general del paciente, los signos vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, pulsos) la hidratación, coloración de la piel y mucosas y la posición adoptada por el paciente; pueden dar pistas sobre la gravedad del dolor, y algunas características clínicas se asocian comúnmente con ciertos diagnósticos:
- Tenso, apariencia enferma, renuencia a moverse, caderas y rodillas dobladas: el patrón sugiere peritonitis
- Un paciente de apariencia enferma que se retuerce de dolor sugiere obstrucción intestinal o ureteral
- La palidez, la diaforesis, la taquipnea y la taquicardia apoyan la validez e intensidad del dolor y el grado de alteración fisiológica
- La hipotensión y la taquicardia indican un shock inminente debido a la pérdida de sangre o volumen, sepsis o trastorno metabólico grave; Las maniobras ortostáticas pueden detectar hipotensión y taquicardia debido a la pérdida de sangre o volumen, incluso cuando las mediciones tomadas cuando el paciente está en decúbito supino están dentro del rango normal.
- La fiebre sugiere infección, pero puede estar ausente en adultos mayores
- La ictericia sugiere una fuente hepática o biliar de dolor
- La distensión abdominal puede indicar obstrucción intestinal, íleo o líquido (ascitis, sangre)
- La decoloración oscura o la equimosis franca alrededor del ombligo o los flancos pueden ocurrir con el hemoperitoneo, incluyendo sangrado retroperitoneal en el contexto de necrosis pancreática
- El eritema sugiere infección de la piel o tejidos blandos de la pared abdominal; La erupción vesicular unilateral sugiere herpes zóster
- A veces ella sola da la clave del diagnóstico, como puede ser el caso de una hernia inguinal estrangulada. Hemos de fijarnos en la distensión abdominal, las cicatrices de laparotomías previas y el hiperperistaltismo.
Auscultación
- Se debe realizar antes de la palpación abdominal y por lo menos durante 2 minutos, la frecuencia de ruidos intestinales de un peristaltismo normal oscila entre 2 – 12 por minuto
- Hay que realizar la auscultación en los cuatro cuadrantes abdominales
- El peristaltismo puede estar:
- Ausente: en el íleo paralítico, peritonitis y en la pancreatitis.
- Aumentado: en la gastroenteritis aguda, y en el inicio de la obstrucción intestinal. Metálico: en la obstrucción intestinal avanzada.
- Se pueden escuchar soplos arteriales en caso de estenosis o aneurismas en arterias abdominales de mayor calibre o tumores hipervascularizados
- El hiperperistaltismo (peristaltismo = motilidad intestinal se manifiesta por ruidos hidroaéreos) puede sugerir obstrucción y su ausencia durante más de cinco minutos sugiere peritonitis. Los soplos pueden sugerir aneurisma.
Percusión
- Puede encontrar aumento de la resonancia (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano); en casos de obstrucción intestinal o aire abdominal libre debido a la perforación de una víscera; timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago)
- En el caso del aire abdominal libre, la hiperresonancia se extiende sobre el cuadrante superior derecho, en contraste con un hallazgo normal de opacidad hepática
- La embotamiento de la percusión generalizada puede ocurrir con el aumento del líquido intraabdominal
- La sensibilidad a la percusión puede ayudar a definir con mayor precisión el sitio del dolor (por ejemplo, riñón, hígado, bazo); El dolor difuso en la percusión ligera sugiere peritonitis
- El timpanismo indica aire intraluminar o aire libre en la cavidad abdominal. El dolor con la percusión sirve para localizar el proceso patológico en el abdomen.
Palpación
- En pacientes con sensibilidad localizada, comience la palpación distal al sitio del dolor máximo y trabaje hacia ella gradualmente, evaluando los hallazgos palpables (por ejemplo, masa, rigidez) y la reacción del paciente, tanto facial como anatómica (por ejemplo, protección voluntaria)
- La sensibilidad de rebote (exacerbación del dolor cuando el examinador aplica presión y la libera rápidamente) se asocia con peritonitis y puede ser extremadamente dolorosa. Otras maniobras que sugieren peritonitis cuando provocan o aumentan el dolor incluyen toser, saltar, golpear el talón o golpear la cama
- Varias maniobras pueden ser útiles para provocar signos asociados con diagnósticos específicos, aunque la ausencia no descarta la afección:
- Signo de Murphy: el examinador aplica presión en el margen costal derecho y le pide al paciente que respire profundamente. El paro inspiratorio indica colecistitis
- Signo del psoas: la extensión pasiva de la cadera provoca o exacerba el dolor. Asociado con apendicitis, pancreatitis, pielonefritis
- Signo obturador: la flexión de la cadera derecha y la rotación externa provocan o acentúan el dolor. Asociado con apendicitis, absceso pélvico, masa inflamatoria
- Signo de rovsing: la presión aplicada al cuadrante inferior izquierdo provoca o exacerba el dolor en el cuadrante inferior derecho. Asociado con apendicitis
- En mujeres con dolor por debajo del ombligo o dolor generalizado, realizar un examen pélvico para evaluar la sensibilidad al flujo cervical y al movimiento y la presencia de masas anexiales u ováricas
- En los hombres, el examen de la región genital puede mostrar testículo sensible e hinchado que sugiere infección o torsión, hinchazón o sensibilidad epididimaria y masa inguinal sensible compatible con hernia estrangulada
- El tacto rectal es de uso limitado y no se recomienda de forma rutinaria, pero puede ser útil para detectar sangre (enfermedad de úlcera péptica, intestino isquémico), impactación de heces, absceso perirrectal o fístulas
- En el dolor abdominal agudo no crítico, el reexamen en serie a lo largo de las horas puede proporcionar más información diagnóstica y dirección clínica a medida que la afección evoluciona y se revela
- No pase por alto las pistas extraabdominales. En pacientes cuyo examen abdominal no es revelador, ampliar el alcance del examen físico, ya que la enfermedad extraabdominal puede presentarse como dolor abdominal (por ejemplo, infarto de miocardio, neumonía, embolia pulmonar, patología renal u otra patología retroperitoneal)
- Tenga en cuenta que las presentaciones atípicas son comunes en los adultos mayores; además, los medicamentos esteroides sistémicos pueden enmascarar signos de peritonitis en pacientes de cualquier edad
