Examen físico

Examen general

• La inspección permite identificar edemas de diferente localización, magnitud y características.
  • El edema leve, facial y en particular periorbitario, es manifestación de un síndrome nefrítico.
  • El edema de mayor magnitud, pálido, blando, con signo de la fóvea, localizado en los miembros inferiores o en las zonas declive, es una característica esencial del síndrome nefrótico.
  • La presencia de edema puede acompañar además a la insuficiencia renal crónica de cualquier etiología debido a la dificultad de mantener el equilibrio hidrosalino a causa de la disminución progresiva del filtrado glomerular.
  • El edema generalizado (anasarca) implica aumento del volumen del líquido extracelular y, por lo talo, incremento de agua y sodio corporal totales.
• En la insuficiencia renal crónica, el estado general y el nutricional pueden estar deteriorados, principalmente en su etapa avanzada.
  • La piel puede observarse pálida, con tinte amarillento como resultado de la anemia por déficit de eritropoyetina asociada con la acumulación de pigmentos denominados cromógenos.
  • También pueden aparecer manifestaciones cutáneas como petequias, equimosis o flictenas, así como otros sitios de hemorragia como resultado de la disfunción plaquetaria que se observa en la uremia y que algunos denominan trombocitopenia urémica.
  • Pueden evidenciarse además lesiones de rascado por el prurito.
• La hipertensión arterial puede ser causa de enfermedad renal (nefroangioesclerosis) o consecuencia de enfermedad renal vascular (estenosis de la arteria renal) o parenquimatosa (fase crónica de nefropatías de distinto origen).

Examen Físico Renal

• Inspección
  
  • Comienza con la inspección en decúbito dorsal, que en general no contribuye de manera significativa, ya que los riñones son órganos profundos situados en el retroperitoneo y poseen escasa expresividad morfológica, salvo que nos enfrentemos a un paciente muy delgado y con una lesión tumoral, quística o hidronefrosis y cáncer de riñón de gran tamaño que se vean a la inspección.
  • La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema, eritema, aumento local de la temperatura y dolor) constituye una evidencia de perinefritis, absceso perirrenal, tumor renal abscedado o pionefrosis.
• Palpación renal:
  • La palpación del riñón es difícil por su ubicación profunda en el retroperitoneo y por la protección que le brindan las últimas costillas. Se realiza habitualmente con el paciente en decúbito supino, bimanual y puede ser útil la maniobra de Guyon que consiste en que con la mano que se ubica en la pared lumbar posterior se empuja el riñón hacia la mano ubicada en la pared abdominal, sea como simple sostén o en suaves sacudidas (peloteo renal). En condiciones normales raramente se logra palpar el riñón, siendo teóricamente más fácil de palpar el riñón derecho, toda vez que se encuentra anatómicamente más bajo por la presencia del hígado
  • Un derivado de la maniobra de palpación es la puño percusión que consiste en golpear sin exceso con el lado cubital del puño en la región lumbar. Los procesos inflamatorios –infecciosos producen un dolor exquisito que interpreta a la maniobra como positiva. Se debe tener especial cuidado en recordar que esta maniobra debe ser realizada con suavidad y que no es necesario aplicar un golpe de gran energía que puede hacer falsamente positivo el signo.
• Percusión y auscultación
  • La percusión digital del abdomen en caso de la patología urológica es pobre y poco confiable. En casos de masas retroperitoneales permite teóricamente delimitar y diferenciar del contenido gastrointestinal.
    
  • La auscultación tiene indicación solo en el abdomen en el examen físico urológico en la búsqueda de soplo abdominal, el que clásicamente se interpreta como estenosis de la arteria renal. Se debe buscar en ambos flancos, fosas lumbares y ángulos costos vertebrales.

Examen físico vesical

• La vejiga en estado de repleción se encuentra en la pelvis ósea y por lo tanto no se ve, ni se palpa ni se percute. Cuando el paciente presenta retención de orina completa, cursa con lo que se denomina globo vesical y, sobre todo si el paciente es delgado, en la inspección se puede visualizar el aumento de volumen supra púbico infra umbilical.
  
• La palpación permitirá delimitar el globo vesical, y sobre todo cuando sospechamos patología tumoral vesical, se debe realizar tacto bimanual combinando el examen dígito rectal en el varón y el tacto vaginal en la mujer.
  
  • La percusión del globo vesical permitirá obtener la tonalidad característicamente mate que confirma el contenido líquido.
• Dolor Hipogástrico: En esta localización proyecta su dolor la vejiga y se produce cuando hay distensión aguda de esta asociada a retención urinaria. Los procesos inflamatorios vesicales y los de evolución crónica habitualmente no van acompañados de dolor hipogástrico y sus manifestaciones clínicas son a través de síntomas del tracto urinario inferior. El dolor hipogástrico permanente, sin relación al ciclo miccional, raramente tienen un origen urológico.
  
• Dolor perineal: Hacia el periné irradian su sensibilidad patológica la próstata, el recto, la vagina y el útero. Puede extenderse hacia genitales externos, uretra y ano. Su etiología es secundaria a patología aguda o crónica.
• Dolor escrotal: El síndrome de dolor testicular agudo conocido como testículo agudo, corresponde al síndrome de dolor escrotal y cuyas causas radican básicamente en torsión testicular, torsión de hidátides testiculares y orquiepidimitis aguda. El tiempo de evolución, las características del examen físico y, cuando se cuente con el recurso, la ecografía, permitirán el diagnóstico diferencial. El dolor testicular crónico habitualmente es causado por varicocele, es de intensidad moderada, aumenta con el ejercicio y la bipedestación, disminuyendo con el reposo.

Examen genitales externos

• Genitales externos masculinos
  
  • Como ya se ha dicho, es fundamental resguardar la privacidad del paciente. Cuando se realice en niños y adolescentes se recomienda la presencia de él o los padres o el tutor responsable.
  • En el examen físico del pene, la inspección nos permitirá diagnosticar a pacientes con pene sumido u oculto, condición en la cual el falo es de tamaño normal insuficientemente expuesto que se encuentra oculto por exceso de tejido graso a nivel del pubis. También se pueden visualizar lesiones peneanas tipo condilomas o lesiones francamente neoplásicas. La palpación permitirá la retracción del prepucio y nos entregará información respecto a la presencia o no de fimosis.
  • Al exponer el glande, en ciertas patologías es posible observar lesiones tipo úlceras. Las más frecuentes son secundarias a lesión herpética (presencia de vesículas sobre base eritematosa, prurito, dolor y ardor); pueden ser secundarias a sífilis primaria y originan la lesión llamada chancro (lesión única, no dolorosa, fondo limpio y acompañada de adenopatías regionales. También debe palparse y exprimirse la uretra en busca de secesión uretral
    
  • El examen físico de los testículos debe ser con delicadeza, pues si no se tiene esta precaución puede resultar doloroso para el paciente. Se deben utilizar los dedos de ambas manos y en la mayoría de los casos se logra identificar claramente al testículo mismo, el epidídimo y el cordón espermático. Los testes son característicamente suaves y de consistencia uniforme y blanda, similar a la que se siente al palpar los ojos a través de los párpados. Cualquier nódulo o aumento de consistencia debe hacer sospechar una lesión tumoral. El aumento de volumen testicular debe hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: tumor testicular, hidrocele, quiste epididimario o del cordón, hernia inguino-escrotal u orquiepidimitis aguda
• Genitales femeninos
  • Debe realizarse en un ambiente adecuado y ojalá siempre con la presencia de un asistente. Habitualmente se realiza en posición de litotomía. La inspección permitirá el diagnóstico de lesiones del meato como carúncula (lesión benigna del borde del meato uretral, polipoidea, color rojizo y habitualmente no mayores a 1 cm).
    
  • La inspección también nos permitirá diagnosticar vaginitis atrófica y la presencia de lesiones tipo condilomas. Es posible también ver aumento de volumen sub uretral compatible con quiste o divertículos, los cuales al ser comprimidos pueden ocasionalmente descargar secreción mucosa o purulenta por la uretra. Las glándulas de Skene y de Bartolino se pueden diagnosticar con inspección y palpación cuando se encuentran con proceso inflamatorio infeccioso y esto cobra especial relevancia en pacientes con infecciones urinarias recurrentes.
    
  • Se debe buscar la presencia de prolapso de órganos pélvicos (cistocele, prolapso de cúpula, enterocele y rectocele) e idealmente clasificarlos para ayudar a estandarizar el diagnóstico, la comparación, la documentación y el intercambio de hallazgos clínicos

Examen digital rectal en el hombre

• El examen dígito rectal en el hombre es de gran importancia en urología pues la información que entrega es irremplazable. Debe realizarse en un ambiente adecuado y es fundamental explicarle al paciente los alcances de este. Deben utilizarse guantes y adecuada lubricación en el dedo examinador, que habitualmente es el dedo índice de la mano dominante. Se lubrica también el orificio anal y se apoya el pulpejo del dedo examinador en el ano, pudiendo pedirle en este momento al paciente que puje para relajar el esfínter externo y permitir la adecuada introducción del dedo. Ocasionalmente por estenosis anales o fisuras muy dolorosas no es posible realizarlo.
  
• La profundidad alcanzada con el dedo depende de la longitud de este, de las características anatómicas del paciente, de la presencia de patología concomitante y del grado de relajación muscular que el enfermo presente. El tono del esfínter, su contracción voluntaria y la sensibilidad perineal nos orientarán sobre trastornos neurológicos. La palpación del recto permitirá descartar la presencia de tumores rectales y de patología ano-orificial como hemorroides, criptitis y fisuras, entre otras.
  
• Para realizar el tacto rectal se puede utilizar la posición decúbito supino (permite la exploración abdominal, tacto bimanual, sin necesidad de tener que movilizar al paciente, además de mantener el contacto visual con el enfermo), en decúbito lateral izquierdo (con caderas y rodillas flexionadas en posición fetal) o en posición genupectoral (rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya sobre la misma los hombros y la cabeza, intentando lograr la mayor lordosis posible).
  
• La palpación de la cara posterior de la próstata permite valorar:
  
  • Tamaño: Es una valoración muy subjetiva y habitualmente se usa la clasificación en grados: Grado I: estimación de tamaño entre 20-30cc, Grado II: 30-50cc, Grado III entre 50 y 80 cc y grado IV mayor de 80 cc. El tamaño prostático es proporcional a la posibilidad de producir obstrucción del tracto de salida, pero esta relación no es lineal y podemos encontrar próstatas pequeñas obstructivas (sobre todo aquellas con crecimiento intravesical que no es evaluable al tacto rectal) y otras próstatas grandes no obstructivas.
    
  • Consistencia: Lo normal es que la próstata sea elástica, firme y de superficie lisa. La consistencia de la próstata es similar a la que se observa al palpar la eminencia tenar de la mano y se considera patológica cuando es pétrea como al palpar una eminencia ósea. Este tipo de consistencia la podemos encontrar en el cáncer de próstata, prostatitis crónica o tuberculosis. No es patognomónica de neoplasia. En cuadros de absceso prostático se puede palpar una zona fluctuante.
    
  • Sensibilidad: La búsqueda de este signo necesita de una adecuada explicación al paciente de lo que se busca. Se necesita delicadeza en la introducción del dedo examinador y se recomienda, cuando se sospecha de prostatitis, comenzar el examen palpando la cara posterior del recto y haciendo comparar al paciente lo que siente al palpar la cara posterior sobre el sacro (lo que produce una molestia leve) versus lo que siente cuando se toca la próstata. Cuando la próstata está inflamada el paciente reacciona con un movimiento reflejo del abdomen al que algunos llamamos el “Blumberg prostático” y que es patognomónico de prostatitis aguda.
    
  • Movilidad: La próstata es solo ligeramente móvil en pacientes normales, pero es completamente fija en caso de pacientes con neoplasia prostática localmente avanzada.