Semiotecnia para la exploración del abdomen

Inspección

La inspección del abdomen se realiza con el paciente en decúbito dorsal, el examinador se ubica a la derecha de la cama. Al observar el contorno abdominal y buscar movimientos peristálticos, es conveniente sentarse o inclinarse para obtener una vista tangencial del abdomen. Se observa:

• Observe el nivel de distrés del paciente:
  • Está inmóvil: puede ser un signo de peritonitis
  • Inquietud: puede ser un signo de cólico renal
• Hallazgos:
  • Cicatrices quirúrgicas previas u otras anomalías de la piel:
    • Ictericia en la insuficiencia hepática
    • Signo de Grey Turner: equimosis en los flancos (signo de hemorragia retroperitoneal), o hemorragia detrás del peritoneo
    • Signo de Cullen: edema superficial y equimosis en el tejido graso subcutáneo alrededor del ombligo, que es indicativo de pancreatitis aguda, hemorragia por traumatismo abdominal cerrado, hemorragia por rotura aórtica o hemorragia por rotura de embarazo ectópico
  • Observe la forma del abdomen: plano, redondo, distendido, simétrico o asimétrico
  • Estrías abdominales, vistas en:
    • Síndrome de Cushing
    • Embarazo
    • Aumento de peso
  • Cambios vasculares:
    • Cabeza de medusa (signo de hipertensión portal)
    • Angiomas de cereza (angiomas seniles):
    • Tumor benigno inofensivo
    • Contiene una proliferación anormal de vasos sanguíneos, arañas vasculares, ascitis
    • Común en pacientes de edad avanzada
  • Distribución del pelo (puede ser indicativo de la irrigación vascular)
  • Protuberancias (masas, hernias)
  • Las masas pulsátiles pueden ser indicativas de un aneurisma aórtico abdominal.

• Irregularidades de la piel, como erupciones, venas prominentes (que posiblemente sugieren una congestión portal hepática o impedancia del flujo de la vena cava inferior por trombosis o tumor) o estrías, que pueden reflejar ascitis

Auscultación

• Pasos:
  
  • Escuche durante 2 minutos.
    
  • Ausculte los 4 cuadrantes.
    
    • El diafragma del estetoscopio debe colocarse en el lado derecho del ombligo para escuchar los ruidos intestinales (ruidos hidroaéreos), y su frecuencia debe calcularse después de escuchar durante al menos dos minutos. Los ruidos intestinales normales son de tono bajo y gorgoteo, y la frecuencia suele ser de 2 a 5/min. La ausencia de ruidos intestinales puede indicar íleo paralítico, y las ráfagas hiperactivas (borborigmos) suelen estar presentes en la obstrucción del intestino delgado y, a veces, pueden auscultarse en la intolerancia a la lactosa.
      
    • Cuando aumenta la cantidad de ruidos y hay cambios en su tonalidad, debido a una exageración de la actividad peristáltica intestinal. Se traduce por borborigmos: ondas de ruidos gorgoteantes y tintineantes intensos, de tonalidad alta y, metálica. Se aprecian en algunos casos de diarrea aguda y, especialmente, en la obstrucción mecánica del intestino. Vómitos, distensión abdominal, cólicos intestinales y borborigmos, son característicos de la obstrucción del intestino delgado.
    • Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los disminución o ausencia de ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos.
• Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas.

Percusión

• Percuta los 4 cuadrantes.
  • La técnica de la percusión abdominal es la misma que la del examen pulmonar:
    
    • Coloque la mano izquierda firmemente contra la pared abdominal con solo el dedo medio apoyado en la piel.
      
    • Golpee la articulación interfalángica distal del dedo medio izquierdo 2–3 veces con la punta del dedo medio derecho.
      
    • Hallazgos normales:
      
      • Sonido timpánico sobre el estómago y los intestinos llenos de aire
        
      • Sonidos apagados y sordos sobre órganos llenos de líquido o sólidos (hígado, bazo)
        
    • Determinación del tamaño del hígado:
      
      • Comenzar justo por encima de la mama derecha (~ 3er espacio intercostal) en la línea medio clavicular para producir un sonido resonante.
        
      • Baje la mano unos centímetros y repita.
        
      • Después de varias veces, al percutir se producirá un sonido sordo debido a que se encuentra sobre el hígado → recordar el lugar (considerar marcar al paciente)
        
      • Continúe hacia abajo hasta que el sonido cambie de nuevo al llegar al margen inferior del hígado → marcar el punto
        
      • Utilice una regla para medir entre los puntos.
        
      • La extensión total del hígado normal es de 6–12 cm.
• La percusión se puede aplicar para medir el tamaño de los órganos o la ubicación del líquido. También tenderá a provocar dolor si hay peritonitis. En general, los órganos huecos y en su mayoría llenos de aire, como los intestinos, producirán una nota de percusión más resonante, mientras que los fluidos (como la sangre o la ascitis) sonarán mate. La sonoridad abdominal desaparece y es reemplazada por matidez cuando existe líquido en la cavidad peritoneal (ascitis) o por la presencia de masas gigantes intraabdominales (tumores) sólidas o de contenido líquido.

Palpación

• Pregunte al paciente dónde le duele más; evalúe lejos del dolor inicialmente, ya que esta es el área que debe examinarse en último lugar. Mantenga el contacto visual durante la palpación (principal indicador de dolor o molestia). 
  • Comience con la palpación superficial para evaluar:
    • Tono muscular
    • Sensibilidad superficial
  • Palpación profunda para evaluar:
    
    • Sensibilidad profunda
    • Masas abdominales incluyendo un aneurisma aórtico (pulsátil)
    • Defensa voluntaria o involuntaria (contracción muscular al aplicar presión)
    • Rigidez (espasmos involuntarios, signo de peritonitis)
    • Sensibilidad al rebote:
      
      1. El dolor se produce cuando el examinador libera repentinamente la compresión de la pared abdominal.
      2. Signo de peritonitis
    • Palpación de órganos:
      
      • Hígado:
        
        1. Palpe desde el cuadrante inferior derecho hacia el cuadrante superior derecho.
        2. Pida al paciente que respire profundamente para facilitar la palpación del hígado.
      • Bazo:
        
        1. Palpe desde el cuadrante inferior izquierdo hacia el cuadrante superior izquierdo.
        2. Pida al paciente que respire profundamente para facilitar la palpación del bazo.
      • Riñones:
        
        1. Coloque 1 mano bajo el flanco del paciente; presione con el pulpejo de los dedos de la otra mano en el mismo flanco desde arriba.
        2. Intente palpar un riñón agrandado entre los dedos.
      • Estructuras normalmente palpables:
        
        1. Borde del hígado (especialmente en pacientes delgados y en el grupo de edad pediátrica)
        2. Lóbulo inferior del riñón derecho
        3. Aorta (en personas delgadas)
        4. Vejiga
        5. Ganglios linfáticos inguinales
        6. Heces en el colon descendente
• Durante la palpación del abdomen evalúe la presencia de bultos, masas o signos de peritonismo, moviéndose sistemáticamente. Siempre considere qué estructuras se encuentran debajo de la mano durante la palpación, y observe regularmente las expresiones faciales del paciente para ver si hay alguna sugerencia de incomodidad. Para palpar un hígado, alinee la mano con el margen costal derecho del paciente, comenzando en el ombligo (o incluso en la fosa ilíaca derecha si se sospecha hepatomegalia), pidiendo al paciente que inhale y exhale lentamente. Use el borde lateral de la mano para presionar hacia abajo al expirar, y el borde del hígado a veces se puede sentir moviéndose debajo de la mano del examinador. Repita este proceso, moviéndose aproximadamente 1-2 cm a la vez hacia el margen costal a la derecha (es decir, la base de las costillas). Muchos trastornos pueden causar hepatomegalia, incluyendo hepatitis (viral aguda, tóxica o alcohólica), insuficiencia cardíaca derecha, cáncer o tal vez obstrucción biliar con colangitis (infección del conducto biliar común).