Insuficiencia mitral

Definición

• En la insuficiencia mitral (IM) existe un defecto en el cierre de la válvula mitral, permitiendo el paso de sangre en sístole hacia la AI.
  
• Ocurre por una inadecuada coaptación de los velos durante la sístole ventricular, permitiendo el reflujo de sangre desde el VI a la AI. La competencia de la válvula mitral depende del adecuado funcionamiento de todos sus componentes: velos, anillo, aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y músculos papilares) y la pared del ventrículo izquierdo. Cualquier anormalidad de estas estructuras puede generar una mala coaptación de los velos, y por ende regurgitación.

Fisiopatología

• La falta de coaptación de los velos genera que en la sístole del ventrículo parte de la sangre que debería salir por la aorta vuelva a la aurícula izquierda, que está llenándose de sangre proveniente de las venas pulmonares. Esto genera una sobrecarga de volumen y en consecuencia una dilatación de la aurícula izquierda. Además, esta sobrecarga de sangre en la aurícula es transferida al ventrículo en la diástole siguiente, por lo que el VI también se somete a una sobrecarga de volumen. Por la Ley de Frank-Starling, el VI se dilata para compensar esa sobrecarga de volumen hasta que dicho mecanismo de compensación se agota y comienza a deteriorarse la FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo). Cuanto mayor sea la poscarga del VI mayor será el volumen que regurgite en sístole a la aurícula izquierda y, por tanto, mayor sobrecarga de volumen existirá en las cavidades izquierdas.

Causas

• Se pueden distinguir tres tipos de insuficiencia mitral según su etiología:
  1. Insuficiencia mitral primaria u orgánica:
     1. Se produce por enfermedad propia de los velos valvulares y el aparato subvalvular. Es el tipo más habitual y como causantes destacan el prolapso de válvula mitral (probablemente la más frecuente de todas), la calcificación degenerativa senil y la fiebre reumática
  2. Insuficiencia mitral secundaria o funcional:
     1. Insuficiencia mitral isquémica. Puede aparecer en el seno de una isquemia miocárdica aguda (rotura de un músculo papilar en el IAM inferior) o crónica (isquemia que afecta y produce disfunción del músculo papilar, sobre todo el posterior, o alteración de la geometría y contracción ventricular que tracciona del aparato subvalvular e impide la coaptación de los velos).
     2. Insuficiencia mitral secundaria a dilatación del anillo valvular como ocurre en cualquier enfermedad que produzca dilatación del VI.

• • Las principales causas de insuficiencia mitral aguda grave son la endocarditis infecciosa con rotura o perforación de velo, la isquemia miocárdica grave (Rotura de músculo papilar o daño isquémico de la pared ventricular que soporta un músculo papilar), la rotura de cuerdas tendinosas en el prolapso mitral y los traumatismos (incluida la yatrogenia).

Síntomas

• La insuficiencia mitral aguda genera una situación de edema agudo de pulmón de rápida instauración y bajo gasto cardíaco (shock cardiogénico).
  
• En la insuficiencia mitral crónica los síntomas son similares a los de la estenosis mitral (tanto de congestión retrógrada pulmonar como de bajo gasto anterógrado). Sin embargo, los datos de fallo derecho/hipertensión pulmonar son menos frecuentes que en la estenosis mitral, así como las embolias, hemoptisis y fibrilación auricular (hay menor dilatación auricular izquierda).
• Tal como se mencionó anteriormente, los mecanismos compensatorios permiten mantener al paciente asintomático hasta períodos avanzados de enfermedad. Los síntomas aparecen cuando el aumento de la presión de la AI afecta retrógradamente la presión de la circulación pulmonar o cuando cae la fracción de eyección. Los síntomas más frecuentes son:
  1. Disnea de esfuerzo
  2. Palpitaciones: secundarias a extrasistolía supraventricular o fibrilación auricular, en relación a dilatación de la AI
  3. Fatiga muscular: secundaria a caída del gasto cardíaco.

Exploración física

• Los datos característicos de la auscultación son:
  • Primer ruido apagado
  • Soplo holosistólico de mayor intensidad en el ápex con irradiación hacia la axila.
  • Click mesosistólico en caso de prolapso.
  • Signos de insuficiencia cardíaca izquierda (crepitos pulmonares) o derecha por hipertensión pulmonar (ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, edema periférico, etc).
  • El tercer ruido indica gravedad y se asocia con el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
  • Cardiomegalia con desplazamiento del choque de la punta.

• En la IM aguda grave el soplo es menos evidente y corto (puede no auscultarse).

Diagnostico

1. Ecocardiograma: es el método diagnóstico de elección. Permite diferenciar si la insuficiencia es orgánica o funcional, detectar cambios asociados a insuficiencia mitral crónica (dilatación VI, dilatación AI, hipertensión pulmonar) y estimar la severidad de la insuficiencia (leve, moderado, severo).
2. Electrocardiograma: en casos de insuficiencia mitral crónica puede indicar una dilatación de la aurícula izquierda y una hipertrofia del ventrículo izquierdo y fibrilación auricular.
3. Radiografía de tórax: en insuficiencia mitral crónica puede presentar signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdo, cardiomegalia global y signos de congestión pulmonar.