Insuficiencia aortica

Definición

  • En la insuficiencia aórtica se produce un fallo en el cierre de la válvula aórtica, produciéndose una entrada de sangre en el VI durante la diástole.

 

Fisiopatología

  • El cierre valvular anómalo genera que la sangre durante la diástole regurgite desde la aorta hacia el VI provocando un aumento del volumen en el ventrículo. El principal mecanismo de compensación es una dilatación excéntrica del ventrículo, con lo que aumenta la precarga y se mantiene el gasto cardíaco (Ley de Frank-Starling) hasta etapas avanzadas. Sin embargo, con el tiempo este mecanismo de compensación falla y se produce una disminución de la fracción de eyección y del gasto anterógrado.
  • Cuando la Insuficiencia Aórtica es aguda, al no dar tiempo a esta adaptación ventricular, se eleva considerablemente la presión diastólica ventricular (que se traduce en un soplo diastólico más precoz y corto) y, en consecuencia, la presión auricular izquierda y capilar pulmonar (edema de pulmón), produciéndose además una marcada caída del gasto cardíaco.

Causas

  • Existen distintas posibilidades etiológicas, dentro de las que la degenerativa y la bicúspide son las causas más frecuentes de insuficiencia aórtica crónica en países desarrollados.

Síntomas

  • Insuficiencia aórtica crónica: los pacientes desarrollan síntomas en una etapa avanzada de la enfermedad, cuando los mecanismos compensatorios son insuficientes para evitar un incremento de la presión de fin de diástole del VI y/o cuando cae el volumen eyectivo por compromiso de la contractilidad. Los síntomas más frecuentes de la insuficiencia aórtica severa son:
    1. Disnea de esfuerzo: secundario a aumento de la presión de fin de diástole del VI
    2. Palpitaciones: secundarias a aumento del volumen eyectivo, taquicardia sinusal de mínimo esfuerzo, extrasistolías u otras arritmias.
    3. Síncope: por disminución de la presión arterial diastólica
    4. Angina de esfuerzo (aún con coronarias sin enfermedad aterosclerótica): por mayor demanda (masa aumentada) acompañado de disminución de la presión de perfusión coronaria en diástole.

Exploración física

  1. Pueden aparecer signos que son consecuencia de los latidos periféricos hiperdinámicos (pulso magnus, céler et altus). La presión arterial sistólica suele estar elevada (por el aumento inicial del gasto cardíaco secundario a la sobrecarga de volumen) y la diastólica disminuida (por la regurgitación de sangre el ventrículo desde la aorta), aumentando así la presión diferencial o de pulso. El impulso apical es hiperdinámico y se desplaza lateral e inferiormente. En la auscultación destacan los siguientes signos exploratorios:
    • La intensidad del componente aórtico del segundo ruido suele estar disminuida.
    • El soplo diastólico comienza inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, de alta frecuencia, que se ausculta mejor en el foco aórtico y el accesorio (foco de Erb). El soplo es en general más intenso y más largo cuanto más grave sea la insuficiencia, en caso de ser crónica, pues en la aguda suele ser corto.
    • Puede existir un soplo mesosistólico por aumento de flujo en la válvula aórtica.
    • Puede mostrarse un soplo mesodiastólico o presistólico, localizado en la punta, por el choque del chorro de regurgitación en la valva mitral anterior en algunos casos, denominado Soplo de Austin-Flint (Resonancia magnética del corazón que revela un chorro central de alta velocidad que se proyecta hacia la cavidad ventricular izquierda. El chorro golpea claramente la valva anterior de la válvula mitral, provocando distorsión y cierre prematuro durante la diástole.) su presencia es sinónimo de insuficiencia severa. Es un soplo diastólico secundario al cierre prematuro de la válvula mitral, debido a que el jet de insuficiencia aórtica choca contra el velo anterior de la válvula mitral durante la diástole, generando una "estenosis mitral funcional". El soplo es muy semejante al de una estenosis mitral.
  2. Este soplo se asocia clásicamente con una presión de pulso amplio, debido a un gasto cardíaco mayor de lo normal (sangre procedente de la aurícula izquierda y sangre que se escapa de la aorta). La presión diastólica es más baja a medida que la sangre fluye en ambas direcciones y la vasculatura periférica está abierta para acomodar el aumento del flujo hacia adelante (autorregulación). Esto provoca el pulso clásico de golpe de ariete, que se puede sentir en el pulso radial, y el pulso de Corrigan (un pulso carotídeo grande y saliente). 
  3. Tercer ruido, por sobrecarga de volumen
  4. Signos periféricos de insuficiencia aórtica severa secundarios al aumento de la presión de pulso. Se puede apreciar un pulso céler y otros signos:
    1. Signo de Musset
    2. Signo de Quincke
    3. Signo de Muller
    4. Danza arterial
    5. Signo de Becker

Diagnóstico

  1. Ecocardiografía: es la herramienta diagnóstica de elección. Permite determinar la etiología de la insuficiencia (compromiso valvular primario, dilatación de la raíz de la aorta o mixta) y la repercusión sobre el VI (grado de dilatación, fracción de eyección, etc)
  2. Electrocardiograma: puede ser normal o presentar signos de hipertrofia ventricular izquierda, desviación del eje QRS a izquierda y taquicardia sinusal.
  3. Radiografía de Tórax: cardiomegalia, dilatación de la aorta según la etiología.

El síndrome de Marfán es un trastorno genético autosómico dominante que afecta las fibras elásticas del tejido conectivo, manifestándose en aquellos sistemas u órganos que la contienen en mayor concentración, tales como el cardiovascular, esquelético, duramadre, ocular, piel, tegumentos y pulmón

Propiedad del corazón de contraerse en forma proporcional a su llenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyección), hasta un nivel en que mayores incrementos de volumen no se acompañan de aumentos del gasto.

Pulso céler también conocido como pulso de Corrigan o martillo de agua. Es un pulso caracterizado por un amplio ascenso y descenso rápido, de gran amplitud, presenta una onda de percusión súbita y vertical, seguida de un colapso rápido.

Se manifiesta en la insuficiencia aórtica grave, persistencia del conducto arterioso, hipertiroidismo, fiebre, anemia y en ateroesclerosis