Estenosis mitral

Definición

• Se define por la reducción de la superficie de la apertura mitral, lo que dificulta el flujo sanguíneo entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo

Fisiopatología

• En adultos normales el orificio de la válvula mitral tiene 4-6 cm² de área. En caso de obstrucción cuando el orificio disminuye a <2 cm², aproximadamente, la sangre puede fluir de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo sólo si es impulsada por un gradiente de presión auriculoventricular izquierdo extraordinariamente grande, que es la característica hemodinámica de la estenosis mitral.

• Esta estenosis lleva a un aumento de la presión y del tamaño de la aurícula izquierda, generando un aumento pasivo de la presión de forma retrógrada a venas y capilares pulmonares (generando congestión pulmonar), y secundariamente a la arteria pulmonar produciendo grados variables de hipertensión pulmonar y falla cardíaca derecha en los casos más avanzados. Además, por la remodelación de la aurícula izquierda se puede producir fibrilación auricular (FA). Esta arritmia exacerba los síntomas de la estenosis, al perderse la contracción auricular y al aumentar la frecuencia cardíaca. Estas alteraciones progresan lentamente.

• Esto genera dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho por sobrecarga de presión y volumen, que se manifiesta como insuficiencia cardíaca derecha.

Causas

• La principal causa es la enfermedad reumática (90%). Otras etiologías son poco frecuentes, incluyendo: estenosis mitral congénita, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, carcinoide, amiloidosis y post radioterapia.

Síntomas

• La estenosis mitral moderada o severa en etapas iniciales generalmente son asintomáticas. La aparición de síntomas muchas veces es desenmascaradas por esfuerzo (aumento de la frecuencia cardíaca e incapacidad de aumentar adecuadamente el gasto cardíaco), aparición de fibrilación auricular, o por estados hiperdinámicos: embarazo, sepsis, etc. Los síntomas más frecuentes son:
  1. Disnea
  2. Edema pulmonar
  3. Hemoptisis: secundario a ruptura de venas bronquiales dilatadas por hipertensión pulmonar.
  4. Disfonía: por dilatación de AI que comprime el nervio laríngeo recurrente.
  5. Fatiga: en caso de limitación del gasto cardíaco

Exploración física

• Son características la cianosis acra y la rubefacción malar (“chapetas mitrales”).
• Los hallazgos en la auscultación son:
  
  • En fases iniciales puede aumentar la intensidad del primer ruido, pero la fibrocalcificación valvular o aparición de insuficiencia asociada producen su disminución.
  • Existe aumento del componente pulmonar del segundo ruido si hay hipertensión pulmonar.
  • El chasquido de apertura de la mitral. La presión elevada de la AI hace que la apertura de la válvula reumática "suene" al inicio de la sístole. Cuanto más cercano se encuentre del segundo ruido, indica más gravedad de la estenosis.
  • El soplo diastólico aparece tras el chasquido de apertura en mesodiástole. La intensidad del soplo no está necesariamente relacionada con la gravedad de la estenosis, pero sí la duración. Si el paciente mantiene ritmo sinusal, suele auscultarse un refuerzo presistólico del soplo
  • En el examen físico se pueden encontrar signos de congestión pulmonar (crépitos), presencia de signos de insuficiencia cardíaca derecha (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema periférico)

Diagnostico

1. Ecocardiograma: es el examen más importante para realizar el diagnóstico. Permite determinar la etiología, morfología y severidad de la estenosis.
2. Electrocardiograma: puede presentar signos de crecimiento auricular izquierdo, desviación del eje QRS a la derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha y fibrilación auricular. Pero debe reconocerse y tenerse en cuenta que en algunas estenosis severas el ECG es normal.
3. Radiografía de Tórax: puede presentar signos de crecimiento AI, arteria pulmonar y ventrículo derecho. Además, puede haber signos de congestión pulmonar como redistribución vascular y edema intersticial