Evaluación clínica y funcional del paciente con discapacidad

Evaluación clínica y funcional

• LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL no solo ayuda a determinar el diagnóstico, también permite establecer el pronóstico de recuperación, las metas de tratamiento y los alcances de la rehabilitación sobre bases reales.
• Para cada una de estas enfermedades, en sus diferentes estadios clínicos, existen pruebas clínicas, sistemas de clasificación, y escalas de medición de la funcionalidad tanto genéricas como específicas. La Clasificación Internacional de Funcionamiento y Discapacidad (CIF) [World Health Organization 2001] sirve de referencia para el diagnóstico de la funcionalidad.
• La CIF tiene dos partes: la primera trata sobre funcionamiento y discapacidad (componente cuerpo y componente de sistemas corporales), la segunda acerca los factores contextuales (factores ambientales y factores personales).

Evaluación de las funciones corporales

• Las funciones corporales se exploran mediante el examen físico tradicional (frecuencia cardíaca, tensión arterial, fuerza muscular, tono muscular y arcos de movimiento).

Función visual

• La alteración visual afecta el desempeño del paciente en múltiples actividades de la vida diaria. Por esta razón la exploración de los movimientos oculares y un tamizaje rápido de la agudeza visual, es un examen obligatorio en la consulta de rehabilitación.

Fuerza muscular

• El interrogatorio ayuda a identificar los pacientes con debilidad muscular. Los pacientes con debilidad muscular proximal, aunque son capaces de caminar de manera independiente en superficies planas, pueden tener gran limitación para levantarse de una silla o para subir escaleras.
  
• Algunas pruebas sencillas aplicadas en el consultorio sirven para evaluar la fuerza muscular: levantarse de una silla (extensores de cadera y columna), caminar en talones (dorsiflexores del tobillo), tocarse la cabeza con la palma de la mano (músculos abductores del hombro). Una prueba que nunca se debe pasar por alto es el examen de la fuerza muscular de los flexores de cuello con el paciente en decúbito supino (prueba de resistencia de los flexores de cuello). En esta posición, se pide al paciente que levante la cabeza midiendo el tiempo que logra mantener el cuello flexionado.

Tono muscular

• La espasticidad es una alteración sensitivo-motora causada por una lesión de la neurona motora superior que se presenta como una activación muscular involuntaria sostenida o intermitente. Es una de las manifestaciones más comunes en lesiones del SNC. La espasticidad puede complicar el cuidado del paciente en su higiene cotidiana, los traslados y el posicionamiento en sedente; a largo plazo causa deformidades, de las cuales la más común es el equino del tobillo.
  
• Existen varios métodos para evaluar la espasticidad. La medida más utilizada para evaluar el tono muscular es la escala de Ashworth.

Control muscular selectivo

• El control muscular selectivo es la capacidad que tiene el individuo de activar grupos musculares de manera aislada. Así, gran cantidad de tareas que normalmente realiza una persona en su vida diaria requieren contracciones musculares aisladas y precisas. Por ejemplo, la supinación del antebrazo y la dorsiflexión del tobillo necesitan contracciones musculares aisladas de alta precisión, las cuales se pierden en lesiones del SNC. Cuando el paciente intenta supinar el antebrazo, se activan otros grupos musculares de forma exagerada (flexores del codo, flexores del carpo). De esta forma, cuando el paciente intenta mover el tobillo, una contracción anormal del cuádriceps produce la extensión involuntaria de la rodilla.
  
• En la consulta médica siempre se debe explorar el control muscular selectivo. La simple observación de la movilidad rápida del tobillo mientras el paciente está sentado, ayuda a descubrir una alteración del SNC. Incluso, para efectos de seguimiento, se solicita al paciente que mueva el tobillo lo más rápido que pueda, golpeando el piso con la planta del pie durante diez segundos. Esta prueba es tan buena o mejor que el signo de Babinsky para el diagnóstico de lesiones del SNC.

Reflejos

• La exploración de los reflejos es una pieza fundamental del examen clínico y adquiere gran valor en el diagnóstico de diferentes enfermedades del SNC y del periférico. A todos los pacientes que asisten a la consulta de rehabilitación se les debe examinar la actividad de los reflejos osteotendinosos. Por ejemplo, algunos pacientes mayores consultan por dolor de las rodillas y dificultad para caminar. Es muy común que en una consulta rápida por dolor músculoesquelético del paciente mayor, el médico dirija su atención a una enfermedad articular degenerativa. La presencia de hiperreflexia rotuliana amplía el diagnóstico diferencial (mielopatía cervical, esclerosis lateral amiotrófica).
  
• La arreflexia osteotendinosa es un hallazgo frecuente en las polineuropatías. Por ejemplo, la arreflexia aquiliana es un signo precoz de neuropatía diabética. Del mismo modo, en los pacientes con debilidad aguda, la arreflexia osteotendinosa generalizada apoya el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Así mismo, los reflejos osteotendinosos muestran actividad disminuida o ausente en las miopatías de diferente etiología.

Nivel neurológico

• En la evaluación del paciente con trauma raquimedular o mielopatías de cualquier origen, el primer paso es determinar el nivel neurológico y definir si la lesión es completa o incompleta. El pronóstico es mejor en las lesiones incompletas. En las lesiones completas no hay preservación de la actividad sensitiva o motora de los segmentos sacros. El examen que sirve de base para determinar si una lesión es completa o incompleta es el tacto rectal. Durante el tacto rectal se le pregunta al paciente si percibe algún tipo de sensación y se le pide que realice una contracción voluntaria del esfínter anal. Si no hay sensibilidad y no hay ninguna actividad motora, la lesión se define como completa. Lo contrario es una lesión incompleta.

Arcos de movimiento

• En los pacientes con enfermedades del SNC se debe examinar la abducción y rotación interna del hombro, la extensión del carpo, la extensión de la rodilla con cadera en flexión de 90º, y la dorsiflexión del pie con rodilla en flexión de 90º.

Piel

• El examen de la piel no es propiamente una evaluación física neurológica, se presenta aquí para destacar su importancia ya que las úlceras por presión son complicaciones graves del paciente con discapacidad del SNC. Estas úlceras se localizan en la piel y en los tejidos subyacentes, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con fuerzas de desgarro. En el paciente que no puede realizar cambios de posición en el lecho, los tejidos blandos reciben presiones de aproximadamente 150 mm Hg.
  
• En decúbito supino la mayor presión se presenta en los talones y en la región glútea. En la posición sedente las zonas de mayor riesgo son las tuberosidades isquiáticas, mientras que en decúbito lateral la mayor presión se presenta sobre el trocánter mayor.
  
• La humedad también es responsable de úlceras por presión ya que la piel húmeda es menos resistente a lesiones e infecciones.

Vejiga neurogénica

• Las funciones relacionadas con la evacuación de orina desde la vejiga urinaria. Esto incluye funciones urinarias, frecuencia de micción, continencia urinaria y deficiencias (deseo imperioso de orinar, incontinencia por estrés, incontinencia refleja, incontinencia por rebosamiento, incontinencia continua, goteo, vejiga automática, poliuria, retención urinaria y urgencia urinaria). La función de los esfínteres es un tema crítico en el cuidado del paciente por parte de su familia, siendo una de las principales razones para solicitar el cuidado de enfermería.
  
• Los cuestionarios de independencia funcional incluyen, por lo general, preguntas sobre la frecuencia de accidentes de incontinencia en el día o en la última semana y sobre la necesidad del uso de pañales.
• En el control vesical participan nervios periféricos y estructuras de la corteza cerebral, del tallo cerebral, de la médula espinal y del Sistema Nervioso Autónomo. Por esta razón, en múltiples enfermedades del SNC y del periférico se encuentran alteraciones del control vesical.

Intestino neurogénico

• El intestino neurogénico se define como una disfunción del colon (estreñimiento, incontinencia fecal y defecación desordenada) ocasionada por la pérdida del control sensorial y/o motor, como resultado de una lesión neurológica. En el paciente con lesión neurológica (enfermedad cerebro vascular, trauma raquimedular, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y polineuropatía, entre otros) el compromiso del intestino es uno de los factores que más afecta de manera negativa la vida social y familiar.
• En la evaluación se debe tener en cuenta: memoria del hábito intestinal, frecuencia, esfuerzo, presencia de sensación incompleta de evacuación, sensación de obstrucción ano rectal, necesidad de maniobras manuales y características de las heces. La evaluación clínica se complementa con paraclínicos: coprológico o coproscópico, tránsito de colón, radiografía de abdomen simple y manometría ano rectal. En la evaluación y seguimiento se pueden implementar numerosas escalas, como la de Bristol, que es una tabla visual para clasificar la forma de las heces en siete grupos.
• La escala de disfunción del intestino neurogénico (NBD por su sigla en inglés: Neurogenic Bowel Dysfunction) tiene en cuenta el hábito, tiempo de la defecación, síntomas, medicación, evacuación digital, deposición involuntaria, flatos y problemas en la piel perianal